We spreken over een slaapprobleem wanneer de patiënt klachten heeft m.b.t. de hoeveelheid of de kwaliteit van de slaap (meer dan 30 minuten nodig hebben om in te slapen, het niet kunnen doorslapen en/of vroegtijdig wakker worden en de slaap niet meer terug kunnen hervatten). De subjectieve beleving van de patiënt primeert hier dus.

Wanneer deze slaapproblemen zich ook vertalen in een slechter functioneren overdag (vermoeidheid, concentratieproblemen, irritatie, …) spreken we van insomnia/slapeloosheid. Echte slapeloosheid is dus niet enkel een probleem ‘s nachts maar is een 24 uursprobleem.

Overige slaapaandoeningen die hier niet worden besproken zijn o.a.: obstructieve slaapapneusyndroom, restless-legssyndroom, nachtelijke kuitkrampen, het vertraagde slaapfasesyndroom en narcolepsie.

Indien de patiënt aangeeft slecht te slapen maar geen klachten heeft rond het functioneren overdag, dan spreekt men van ‘vermeende slapeloosheid of pseudo-insomnia’.  Verkeerde ideeën die men vaak heeft, zijn bijvoorbeeld:

• de normale kortslaper die maar weinig slaap nodig heeft, maar meent 7 à 8 uur te moeten slapen;
• inslaapklachten die door gedragsveranderingen en/of slaaphygiënische maatregelen kunnen verholpen worden;
• de fysiologisch lichtere, kortere en vaker onderbroken slaap bij ouderen.

Wanneer slaapproblemen langer dan 3 maanden duren, worden ze als ‘chronisch’ beschouwd.

Een aantal (persoons)kenmerken zijn gerelateerd aan slaapproblemen:

• komt vaker voor bij ouderen;
• vaker bij vrouwen (33%) dan bij mannen (26%);
• vaker bij lager geschoolden (31%-43%) dan bij hoger opgeleiden (26%);
• co-variërend met periodes van stress;
• vaker bij chronische somatische of psychische aandoeningen.

Slaapproblemen zijn vaak een gevolg van allerlei andere problemen (‘de nacht is de spiegel van de dag’), maar slaapproblemen veroorzaken op termijn ook andere klachten of problemen. Het is in dit opzicht dat men het onderscheid kan maken tussen insomnia met of zonder comorbiditeit.

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat langdurige slapeloosheid gepaard gaat met problemen op het vlak van functioneren thuis en op het werk (met o.a. toegenomen absenteïsme), een verhoogd risico op verkeersongevallen, arbeidsongevallen, valpartijen, psychiatrische problemen (depressie, angst, dementie), en verslavingsproblemen. Op die manier ontstaat een vicieuze cirkel wat het correct te interpreteren van de klacht (nl. slaapproblemen) complex maakt. De huisarts kan een specifieke exploratie bij slaapklachten uitvoeren.

De patiënt heeft steeds 3 belangrijke vragen:

• Wat heb ik?
• Hoe kom ik eraan?
• Hoe geraak ik ervan af?

 

Wat heb ik?

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt. Informeer de patiënt over de ‘normale slaap’ en over slaapproblemen. Tracht uw uitleg af te stemmen op de behoefte en bestaande kennis van uw patiënt. Eventueel kan u hiervoor de brochure over slaap of de brochure over slaap en slaapproblemen gebruiken. Geef eventueel de brochure voor de patiënt "Sssst. Hoe slaap jij 's nachts?" met bijhorende fiche chronische slapeloosheid  mee. 

Leg uit wat een normale slaap is en corrigeer foutieve ideeën:

• Het aantal uren slaap die men nodig heeft, verschilt van individu tot individu: de meeste mensen hebben tussen de 6 à 8 u slaap nodig. Belangrijker dan het aantal uren slaap is de vermoeidheid of het functioneren overdag.
• Het slaappatroon verandert tijdens het leven (het is vaak zo dat men naarmate men ouder wordt minder slaap nodig heeft).
• De tijd die nodig is om in te slapen varieert van persoon tot persoon. Een langere inslaaptijd hoeft niet abnormaal of problematisch te zijn.
• De slaap bestaat uit verschillende fases die doorheen de nacht enkele keren worden herhaald. Naarmate de nacht vordert, wordt de slaap minder diep en is kortdurend wakker worden normaal.
• Slapeloosheid komt bij 30% van de volwassenen voor.
• Slaapmedicatie en alcohol ondermijnen de normale herstellende slaapstructuur.

Hiervoor kan u verwijzen naar de brochure over slaap- en kalmeermiddelen.

 

Hoe kom ik eraan?

Leg aan de patiënt uit hoe slaapproblemen kunnen ontstaan:

• Slecht slapen brengt het risico van een vicieuze cirkel met zich mee. Slecht slapen kan gevoelens van angst en frustratie oproepen. Je kunt bijvoorbeeld bang zijn dat je door chronisch slaaptekort niet goed kunt functioneren. Hierover piekeren leidt tot lichamelijke spanning.
• Slecht slapen kan ook zorgen voor verkeerde slaapgewoonten. Je gaat bijvoorbeeld steeds later naar bed, omdat je er tegenop ziet. Of je drinkt een glaasje alcohol om makkelijker in te slapen.
• Al deze mogelijke gevolgen houden het slechte slapen in stand. Hierdoor kom je in een neerwaartse spiraal terecht.
• Bij chronische slaapproblemen zal conditionering ertoe leiden dat het idee te moeten slapen al voldoende is om de ‘vicieuze cirkel’ in gang te zetten.

 

Hoe geraak ik ervan af?

Leg uit wat een goede slaaphygiëne is. U kan aan de patiënt het werkdocument rond slaaphygiëne meegeven met tips voor een betere slaaphygiëne.

• Niet in bed blijven als men de slaap niet kan vatten. Het is aanbevolen weer op te staan en pas te gaan slapen als men voldoende moe is.
• Stimulerende producten zoals koffie, thee, coffeïnehoudende dranken... vermijden, en meer bepaald 4 tot 6u voor het slapengaan.
• Niet roken voor het slapen (nicotine heeft een opwekkend effect).
• Geen alcohol drinken vanaf 2 uur voor het slapengaan. Alcohol bevordert wel het inslapen, maar niet het doorslapen.
• Geen zware of sterk gekruide maaltijden nuttigen voor het slapen. Een lichte snack kan het inslapen bevorderen.
• Geen sport of zware inspanningen doen gedurende de uren voor het slapengaan. Een intensieve fysieke activiteit gedurende de dag kan daarentegen wel een positief effect hebben op de slaap.
• Het laatste (half)uur van de dag dient om geleidelijk het gaan slapen voor te bereiden. Men doet dan iets wat voor de persoon in kwestie ontspannend is, zoals relaxatie-oefeningen.
• Voor een aangename slaapomgeving zorgen : storende geluiden beperken of oordoppen dragen, zorgen voor voldoende verduistering en verluchting, de temperatuur regelen op 16 - 18°C, een degelijke matras en hoofdkussen kiezen.
• Iedere dag op hetzelfde tijdstip opstaan en niet bijslapen overdag, ook niet na een slechte nachtrust.
• Geen middagdutje doen.
• Unplug! Vermijd beeldschermen (tablet, smartphone, laptop, …) vanaf 1 à 1 ½ uur voor het slapen. Enerzijds om de hersenstimulatie te verminderen en anderzijds om de blootstelling aan het blauw licht die deze digitale toestellen uitstralen, te vermijden. Blauw licht onderdrukt immers de melatonineproductie.

De apotheker is vaak het eerste aanspreekpunt bij slaapproblemen. Hieronder een niet-limitatieve lijst met criteria om een patiënt door te verwijzen naar een arts:

 

• U meent dat de oorzaak van het slaapprobleem verder moet onderzocht worden. Mogelijke onderliggende problemen kunnen zijn:
  • psychiatrische aandoening (depressie, verslaving, post-traumatische stress, …);
  • medische conditie (COPD, hyperthyreoïdie, reflux, menopauze, artritis, …);
  • neurologische aandoening (Alzheimer, Parkinson, hersentumor, …);
  • medicatie-gerelateerd (antidepressiva, bronchodilatoren, CZS-stimulantia, …);
  • andere (restless-legsyndroom, verstoord circadiaans ritme, …).
• De patiënt staat onvoldoende open voor zelfhulp/niet-medicamenteus advies/OTC-medicatie in de apotheek.
• De patiënt ervaart onvoldoende effect van zelfhulp/niet-medicamenteus advies/OTC-medicatie van de apotheker.
• De slapeloosheid wordt subacuut/chronisch (> 4 weken).
• Er is sprake van ernstig lijden.
• Er is sprake van ernstig sociaal disfunctioneren.
• U meent dat een meer specialistische, klachtgerichte aanpak nodig is.
• U meent dat een grondige of (langdurige) persoonsgerichte aanpak nodig of zinvol lijkt.
• …

De richtlijn insomnia stelt een getrapte aanpak voor waarbij verschillende niet-medicamenteuze interventies worden ingezet. Deze niet-farmacologische eerstelijnsbehandelingen zijn nuttig bij bijvoorbeeld patiënten die liever geen medicijnen gebruiken of wanneer de patiënt niet reageert op slaapmiddelen. Cognitieve gedragstherapie (CGT) kan ook zinvol zijn in combinatie met initiële therapie met hypnotica. Psychotherapie is op lange termijn effectiever dan slaapmiddelen.

CGT-i heeft een aangetoond effect op de slapeloosheid op lange termijn maar vereist inzet van de patiënt. Deze cognitieve gedragstherapie voor insomnia wordt aangeboden in een aantal gespecialiseerde centra, zowel individueel als in groep. Sommige mutualiteiten voorzien partiële terugbetaling van slaaptraining of CGT-i.

Naast het informeren van de patiënt en het geven van slaapadvies (slaaphygiëne) blijken ook zelfhulpboeken (bibliotherapie - met methoden om beter te slapen) of een slaapcursus (groepsaanbod) een positief effect te hebben op het slaappatroon.

Wanneer de slaapproblemen langer dan 1 maand aanhouden (subacute of chronische slaapproblemen) volstaan bovenstaande interventies soms niet, omdat er conditionering (zie de insomnia cirkel) is opgetreden: 

‘Gaan slapen’ heeft voor veel mensen een neutrale of zelfs positieve betekenis; het wordt geassocieerd met gezelligheid, intimiteit, rust, slapen, … Soms kan een ‘gaan slapen’ ook een negatieve betekenis krijgen: het wordt geassocieerd met wakker liggen, piekeren, irritatie, frustratie, …  

Verschillende interventies uit de CGT-i (Cognitieve gedragstherapie bij insomnia) kunnen worden ingezet om deze vicieuze cirkel ter doorbreken. Voor deze interventies wordt de patiënt vaak doorverwezen naar een (eerstelijns)psycholoog of kinesitherapeut die speciaal opgeleid is in de aanpak van slapeloosheid.

 

A/ SPANNINGSVERLAGENDE TECHNIEKEN (BIJ FYSIEKE AROUSAL OF SPANNING)

• Relaxatie oefeningen: las relaxatie / ontspanningsoefeningen in tijdens de dag of voor het slapen gaan (cf. 'de nacht is de spiegel van de dag'). Dit kan ook yoga, mindfulness, muziek luisteren,… zijn.

• Bufferzone inbouwen: las een 'decompressie-uur' (‘unwinding’/’cooling down’) in. Een uur voor het slapengaan wordt er afgezien van doelgerichte activiteiten en is er enkel ontspanning.
• Gestructureerde informatieverwerking voor het slapengaan: plan een vast “constructief pieker-moment” (20-30 minuten) in de vooravond in (om te voorkomen dat piekeren of to-do lijstjes maken in bed gebeurt).

B/ COGNITIEVE TECHNIEKEN (BIJ PIEKEREN)

Aan de hand van een 5G schema (registratie opdracht / huiswerkopdracht) kunnen niet-helpende gedachten geïdentificeerd worden. Binnen een insomnia cirkel spelen vaak veel niet-helpende gedachten: “Ik moet 8 uur slapen, anders zal ik morgen niet kunnen functioneren”, “Ik zal morgen terug slaap moeten inhalen”, … Niet-helpende-gedachten kunnen in een vervolgconsult besproken, in vraag gesteld en gecorrigeerd worden. Een 5G schema kan ook andere niet-helpende gedachten (over levensgebeurtenissen, relatieproblemen, …) helpen identificeren.

C/ STIMULUS CONTROLE (NEGATIEVE CONDITIONERING VAN ‘HET BED’ DOORBREKEN)

De stimuluscontrole techniek is erop gericht om het bed opnieuw te leren associëren met slaperigheid (cf. insomnia cirkel). De patiënt waakt erover om nooit langer dan 20 minuten wakker in bed te blijven, maar op te staan en iets te doen dat ontspannend is tot hij/zij moe wordt. Pas als de patiënt moe is, waagt hij/zij een nieuwe poging om in bed in slaap te vallen.

Aan de hand van een slaapdagboek (minimum versie) of slaapdagboek (met exploratie) kan u de impact van deze interventie monitoren; informeer de patiënt dat dit deconditioneren vaak 2 à 3 weken tijd nodig heeft.

D/ ‘TIJD-IN-BED’-RESTRICTIE (SLAAPBEHOEFTE DOEN TOENEMEN BIJ INEFFICIËNT SLAAPPATROON)

De tijd-in bed-restrictie techniek is erop gericht om de slaapefficiëntie te doen toenemen. Deze interventie kan enkel ingezet worden nadat er minstens 2 weken lang een slaapdagboek (slaapdagboek met exploratie of slaapdagboek minimum versie)  werd bijgehouden. De gemiddelde slaaptijd dient immers berekend te worden.

1. Bereken de gemiddelde slaaptijd: (gemiddelde tijd in bed) – (gemiddelde wakkere tijd in bed) + (30 minuten inslaaptijd) = ...
   (vb.: 8u in bed – 3u wakker + 30min inslaaptijd = 5,30 uur slaaptijd)
2. Bepaal gewenste opstaan tijd in overleg met de patiënt
   (vb. om 6u30 opstaan)
3. Bereken het startmoment van inslapen (terugtellen van de opstaan tijd)
   (in ons voorbeeld moet de patiënt pas om 01u gaan slapen om 5,30u slaaptijd te hebben tegen het afgesproken opstaan uur).
4. Wanneer de slaapefficiëntie > 85%, dan kan de slaaptijd per week met 15’ verhogen.
   De opbouw stopt zodra de patiënt zich overdag alert genoeg voelt of de slaap opnieuw meer fragmenteert. U kan de slaapefficiëntie (totale slaaptijd/tijd in bed) steeds berekenen aan de hand van het slaapdagboek 
   (in ons voorbeeld kan de patiënt dan om 00u45 gaan slapen).

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt een bepaald aantal geneesmiddelen die plantenextracten bevatten, met name in het hoofdstuk ‘Hypnotica, sedativa, anxiolytica’. Deze plantenextracten doorliepen een vereenvoudigde registratieprocedure omwille van:

• hun ‘traditionele gebruik’: bewijs uit klinisch onderzoek is beperkt, maar hun werkzaamheid is aannemelijk. Bovendien is aangetoond dat ze gedurende minstens 30 jaar op deze manier veilig zijn gebruikt, waarvan minstens 15 jaar in de Europese Unie;
• of hun ‘well-established use’: literatuurgegevens leveren wetenschappelijk bewijs van hun werkzaamheid en hun veiligheid bij gebruik op deze manier, en beslaan een periode van minstens 10 jaar in de Europese Unie.

Eveneens verkrijgbaar zijn voedingssupplementen en medische hulpmiddelen op basis van planten waarvan wordt gemeld dat ze een heilzaam effect hebben op de slaap, de angst en de stress.

Tot op heden heeft men bij gebruik van deze planten nog geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld (afhankelijkheid, tolerantie). Maar hun gebruik mag de patiënt het belang niet doen vergeten van niet-medicamenteuze maatregelen, en van het achterhalen en aanpakken van de oorzaak van zijn klachten.

Tal van planten zijn gekend om het inslapen te bevorderen, maar voor de meeste is er geen bewijs van werkzaamheid. Sommige hebben een negatieve risico-batenverhouding zoals wildemanskruid en stinkende ballote (stinknetel). Daarom worden ze niet aanbevolen in geval van insomnia. Andere planten zoals linde, citroenmelisse, sinaasappelboom of geurig ijzerhard lijken geen significante ongewenste effecten te hebben. Een infusie ervan ’s avonds biedt de gelegenheid om even te ontspannen voor het slapengaan, of om een heilzaam ritueel in te stellen. Het gebruik van planten zoals meidoorn, hop en passiebloem lijkt eveneens aanvaardbaar, omdat er geen ernstige bijwerkingen geassocieerd zijn aan hun gebruik.

Valeriaan (Valeriana officinalis) werd in verschillende studies over de aanpak van slaapstoornissen onderzocht; de meeste echter vertoonden methodologische tekortkomingen waardoor het onmogelijk is om conclusies te trekken over de werkzaamheid van valeriaan. Het zou een bescheiden hypnotisch effect hebben, vergelijkbaar met dat van een lage dosis benzodiazepine.

In een monografie gewijd aan valeriaanwortel (goedgekeurd in 2006 en bijgewerkt in 2016) besluit het Comité voor Kruidengeneesmiddelen (HPMC) van het ‘European Medicines Agency’ (EMA) dat preparaten met valeriaanwortel kunnen worden gebruikt om milde symptomen van stress, lichte nerveuze gespannenheid en slaapstoornissen bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar te verlichten.

 

ONGEWENSTE EFFECTEN

• Misselijkheid, buikpijn;
• Vermoeden van hepatotoxische effecten;
• Sommige bestanddelen kunnen mutagene en cytotoxische effecten veroorzaken. Daarom gebruikt men het best extracten op waterige of hydroalcoholische basis (laag gehalte) die geen toxische componenten bevatten (niet detecteerbaar in de in België geregistreerde preparaten op basis van valeriaan). 

 

VOORZORGSMAATREGELEN

• Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van of met een leveraandoening.
• Bij gebrek aan gegevens is de toediening van valeriaan niet aanbevolen bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven en bij kinderen onder de 12 jaar.
• In geval van aanhoudende symptomen (> twee weken) dient een raadpleging bij de arts te worden overwogen.

 

INTERACTIES

In combinatie met andere sedativa of alcohol kan het sederend effect van valeriaan toenemen.

De medicamenteuze behandeling beperkt zich voornamelijk tot het toedienen van geneesmiddelen met hypnotisch effect:

> Benzodiazepines met middellange werkingsduur (alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam) of Z-producten (zolpidem, zopiclon). Op korte termijn verkorten ze de inslaaptijd, alsook het aantal keren en de duur van de ontwaken.

Benzodiazepines met middellange werkingsduur hebben bij stopzetting een lager risico op rebound-effect en paradoxale reacties dan benzodiazepines met korte werkingsduur. Ze hebben daarenboven een lager risico op residuele symptomen de dag daarna (hangover) dan benzodiazepines met lange werkingsduur. De Z-producten zijn niet bewezen superieur aan de benzodiazepines op vlak van werkzaamheid of veiligheid. Deze behandelingen worden gebruikt aan de laagst werkzame dosis en gedurende een korte periode, dit omwille van het risico op het optreden, na enkele weken, van tolerantie en afhankelijkheid. Het is beter om samen met de patiënt van meet af aan de stopvoorwaarden en -modaliteiten te bepalen om de risico's van langdurig gebruik te verminderen.

> De sederende antidepressiva (amitriptyline, doxepine, mirtazapine, trazodon, ...) worden soms voor deze indicatie voorgeschreven, maar zonder dat hier wetenschappelijk bewijs voor is. Zij genereren vele bijwerkingen en worden voorbehouden voor patiënten met psychiatrische symptomen.

> De plaats van melatonine in de aanpak van insomnia is beperkt. Het lijkt erop dat het de symptomen van een jetlag verbetert.

> De sederende H1-antihistaminica worden soms gebruikt omwille van hun sederende ongewenste effecten (alimemazine, difenhydramine, ...). Ze hebben een kortetermijneffect bij insomnia. Ze liggen aan de basis van anticholinerge effecten (monddroogte, obstipatie, visuele accommodatiestoornissen, urineretentie, ...) en van een risico op slaperigheid overdag.

> Antipsychotica hebben geen plaats in de aanpak van slaapstoornissen. Ze worden voorbehouden voor patiënten met psychiatrische symptomen.

BIJWERKINGEN OF SLAAPPROBLEMEN ?

Bepaalde geneesmiddelen hebben ongewenste effecten die tot slaapproblemen kunnen leiden.

Farmacodynamische interacties:

Geneesmiddelen die de slaap kunnen verstoren (insomnia, onaangename dromen, nachtmerries, ...)
Amfetaminederivaten	bupropion, methylfenidaat, ...
Antidepressiva	fluoxetine, nortriptyline, reboxetine, ...
Antiparkinsonmiddelen	levodopa, apomorfine, bromocriptine, pramipexol, ropinirol, rotigotine
Corticosteroïden	methylprednisolon, prednisolon, ...
Sympathicomimetica	adrenaline, pseudo-efedrine, fenylefrine, ...
Rookstopmiddelen	varenicline, nicotine
Cholinesterase-inhibitoren	donepezil, galantamine, rivastigmine
Bètablokkers	atenolol, bisoprolol, carvedilol, celiprolol, metoprolol, ...
Andere	theofylline, nalmefeen, cafeïne, ...

Geneesmiddelen die het sederende effect van benzodiazepines en aanverwanten kunnen versterken
Sederende H1-antihistaminica	alimemazine, chloorfeniramine, difenhydramine, dimenhydrinaat, hydroxyzine, meclozine, promethazine, ...
Sederende antidepressiva	amitriptyline, clomipramine, doxepine, maprotiline, mianserine, mirtazapine, ...
Antipsychotica	levomepromazine, haloperidol, pimozide, tiapride, aripiprazole, clozapine, ...
Opioïden	morfine, buprenorfine, tramadol, codeïne, ethylmorfine, ...
Anti-epileptica	carbamazepine, gabapentine, lamotrigine, fenytoïne, ...
Centraal werkende antihypertensiva	clonidine, methyldopa, moxonidine
Andere	baclofen, ...

Farmacokinetische interacties:

• Diazepam = CYP2C19-substraat

Opgelet voor inductoren en remmers van het CYP2C19-enzym

• Alprazolam, midazolam, triazolam = CYP3A4-substraten
• Zolpidem, zopiclon = CYP3A4-substraten
• Opgelet voor inductoren en inhibitoren van het CYP3A4-enzym

DSM-5 (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) beschrijft verschillende types angststoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen, posttraumatische stressstoornissen en stress. Deze typering is eerder artificieel, in de praktijk komen veel mengvormen voor. De meest voorkomende angst- en aanverwante stoornissen zijn:

• paniekstoornis, met of zonder agorafobie (straat- of pleinvrees),
• specifieke fobieën bv. rij-angst, hoogtevrees (acrofobie), vliegangst (aerofobie), claustrofobie (angst voor kleine ruimtes), enz.
• sociale fobie,
• gegeneraliseerde angst (piekerstoornis),
• obsessief-compulsieve stoornis (OCD),
• posttraumatische stressstoornis (PTSD).

 

DE LICHAMELIJKE SYMPTOMEN

Het komt vaak voor dat de patiënt zich niet bewust is van zijn angst en zich presenteert met somatische klachten. Soms is de lichamelijke symptomatologie bijzonder hevig. Een paniekaanval kan bv. lijken op een hartinfarct of hyperventilatie op een astma-aanval. De meest voorkomende lichamelijke klachten zijn:

• druk op de borst,
• hartkloppingen of pijn in de hartstreek,
• tintelingen in handen en voeten of ter hoogte van de mond,
• beven,
• klamme handen,
• warmte- of koude-opwellingen,
• intestinale stoornissen zoals abdominale ongemakken, krampen of pijn, diarree, een branderig gevoel in de maag, misselijkheid en braken,
• frequente behoefte om te urineren,
• hoofdpijn,
• rugpijn.

De lichamelijke symptomen gaan vaak gepaard met slaap- en concentratieproblemen en problemen met het kortetermijngeheugen. Als er geen lichamelijke ziekte aan de basis ligt van deze fysieke symptomen, spreekt men van angst.

Naast empathie, is een goede voorlichting van de patiënt over zijn angst onontbeerlijk. De patiënt zit steeds met 3 belangrijke vragen: Wat heb ik? Hoe kom ik eraan? Hoe geraak ik ervan af?

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt. Psycho-educatie geef je niet alleen wanneer de patiënt voor het eerst de klachten ter sprake brengt, maar ook bij latere contacten.

• Toelichting geven bij de vicieuze cirkel waarin de patiënt terecht is gekomen en bij de factoren die de angst uitlokken en in stand houden. Bewustwording van het ontstaansmechanisme van de angst kan bijdragen tot vermindering van de klachten, doordat de patiënt de irrealiteit van de angst inziet. De bedoeling is dat de patiënt leert de controle over de angst te hervinden, waardoor de angst kan worden beheerst.

 

• Lichte vormen van angst kunnen door de huisarts behandeld worden. In sommige gevallen is de hulp van een specialist aangewezen. Hier zijn twee benaderingen mogelijk:
  • Fysieke benadering: kinesitherapierelaxatie bij lichte tot matige angst. Hier leert de patiënt om zijn angst te beheersen. De oorzaak wordt echter niet aangepakt.
  • Psychologische benadering bij ernstige en chronische angst. Hier richt men zich op oorzaak, houdingen en/of gedragingen.
• Angst en angstgevoelens zijn normale, maar onaangename reacties. Angst kan gepaard gaan met lichamelijke symptomen zoals hartkloppingen, pyrosis, druk op de borst, hoofdpijn, etc.
• Een medicamenteuze aanpak is effectief in het onderdrukken van de angstpercepties maar zal de angstcirkel niet doorbreken. De plaats van medicamenteuze behandeling bij angst is dan ook beperkt. Niet-medicamenteuze behandeling is hier veel belangrijker. In bepaalde gevallen dient de hulp van een specialist te worden ingeroepen. Adviezen voor de angstige patiënten :
  • Het is belangrijk dat de patiënt leert hoe zijn/haar angst onder controle te houden.
  • Men hoeft zich niet te schamen voor angst- of paniekgevoelens. Maak er geen geheim van. Praat erover met familie en vrienden.
  • Probeer de patiënt duidelijk te maken dat men zich geen zorgen hoeft te maken over hoe anderen over hem/haar denken.
  • Geef de raad om situaties waar men bang voor is vooral niet te mijden, hoe moeilijk dit ook is. Toegeven aan angst betekent dat de angst erger wordt. Wanneer men niet wegloopt voor die situatie, zal men merken dat de onrust, het trillen en zweten na een tijdje verminderen en mogelijk zelfs wegblijven.

Er zijn verschillende vormen van angststoornissen, en het is niet evident om uit te maken wanneer een patiënt te veel onnodige zorgen heeft of lijdt aan een angststoornis.

Doorverwijzen naar de arts is aangewezen wanneer:

• U ondervindt dat de angst of bezorgdheid van een patiënt buitensporig is t.o.v. de situatie.
• De patiënt geeft zelf aan last te hebben van zijn bezorgdheden of angsten.

De huisarts kan op zijn beurt beslissen om verder door te verwijzen naar gespecialiseerde hulpverlening. Dit kan reeds voor milde angstklachten.

PSYCHOTHERAPIE

De behandeling verloopt stapsgewijs.

• Er wordt altijd gestart met psycho-educatie (zie hoger). Bij sommige patiënten kan deze voorlichting volstaan om de angstklachten te doen verdwijnen.
• Wanneer psycho-educatie alleen onvoldoende is, kan gestart worden met zelfhulp op basis van cognitieve gedragstherapeutische technieken. Dit kan onder begeleiding van de huisarts gebeuren of men kan kiezen voor begeleiding op afstand (bijvoorbeeld via internet).
• Wanneer ook dit onvoldoende effect geeft, wordt de patiënt doorverwezen zodat cognitieve gedragstherapie of medicamenteuze therapie kan worden opgestart. Men start meteen bij deze derde stap indien de patiënt niet openstaat voor zelfhulp of wanneer er sprake is van ernstig lijden en/of ernstig sociaal disfunctioneren of psychische comorbiditeiten. Ook in geval van een obsessieve-compulsieve stoornis of een posttraumatische stressstoornis wordt aangeraden om meteen door te verwijzen gezien deze aandoeningen een specialistische behandeling vragen.
• De combinatie van psychotherapie en medicamenteuze therapie is zinvol wanneer de afzonderlijke behandelingen onvoldoende effect hebben.

 

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie.

• Cognitieve therapie is gericht op de gedachten en hoe die emoties en handelingen bepalen. In een eerste fase worden de gedachten en denkstijl aan de oorzaak van de angststoornissen gelinkt. In een tweede fase leert men op een andere manier om te gaan met deze gedachten (bv. aanmoedigen om angstige gedachten op hun realiteitswaarde te beoordelen zodat door meer rationele gedachten over de beangstigende verschijnselen de angst vermindert).
• Gedragstherapie ziet het gedrag als uitgangspunt voor veranderingen. Verander het doen, en je denken en voelen zal volgen (bv. vermijdingsgedrag aanpakken door ‘exposure in vivo’: bij geleidelijk toenemende blootstelling aan de gevreesde situatie dooft de angst uit).

De combinatie van ‘anders leren denken’ en ‘anders leren doen’ is dus het uitgangspunt van CGT. Afhankelijk van de noden van de patiënt, ligt de nadruk meer op een cognitieve of op een gedragsmatige werkwijze.

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt een bepaald aantal geneesmiddelen die plantenextracten bevatten, met name in het hoofdstuk ‘Hypnotica, sedativa, anxiolytica’. Deze plantenextracten doorliepen een vereenvoudigde registratieprocedure omwille van:

• hun ‘traditioneel gebruik’: bewijs uit klinisch onderzoek is beperkt, maar hun werkzaamheid is aannemelijk. Bovendien is aangetoond dat ze gedurende minstens 30 jaar op deze manier veilig zijn gebruikt, waarvan minstens 15 jaar in de Europese Unie;
• of hun ‘well-established use’: literatuurgegevens leveren wetenschappelijk bewijs van hun werkzaamheid en hun veiligheid bij gebruik op deze manier, en beslaan een periode van minstens 10 jaar in de Europese Unie.

Eveneens verkrijgbaar zijn voedingssupplementen en medische hulpmiddelen op basis van planten waarvan wordt gemeld dat ze een heilzaam effect hebben op de slaap, de angst en de stress.

Tot op heden heeft men bij gebruik van deze planten nog geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld (afhankelijkheid, tolerantie). Maar hun gebruik mag de patiënt het belang niet doen vergeten van niet-medicamenteuze maatregelen, en van het achterhalen en aanpakken van de oorzaak van zijn klachten.

Er is geen informatie beschikbaar over de werkzaamheid van fytotherapie bij sociale fobie of paniekstoornis. Valeriaan (Valeriana officinalis) en passiebloem (Passiflora incarnata) zijn onderzocht bij gegeneraliseerde angststoornis, maar onvoldoende om een duidelijk standpunt te kunnen innemen i.v.m. hun plaats in de aanpak van angstklachten.
Voor valeriaan: zie hier.

In een monografie gewijd aan passiebloem (in 2014 goedgekeurd) besluit het Comité voor Kruidengeneesmiddelen (HPMC) van het ‘European Medicines Agency’ (EMA) dat preparaten op basis van passiebloem kunnen worden gebruikt bij slaapstoornissen, voor angstreductie en verlichting van stress-symptomen bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar.

BIJWERKINGEN: 

> Overgevoeligheid, misselijkheid en tachycardie zijn in de literatuur beschreven.

VOORZORGSMAATREGELEN:

> Bij gebrek aan gegevens is de toediening van passiebloem niet aanbevolen bij zwangere vrouwen of borstvoedende vrouwen en bij kinderen onder de 12 jaar.

> In geval van aanhoudende symptomen (> twee weken) dient een raadpleging bij de arts te worden overwogen.

INTERACTIES:

In combinatie met andere sedativa of alcohol kan het sederend effect van passiebloem toenemen.

Specialiteiten op basis van planten. www.bcfi.be geraadpleegd op 30/11/16	Indicaties en normale dosering www.bcfi.be en SPK
Bevat droog extract van Valeriana officinalis: Dormiplant Mono®, Relaxine®, Sedistress Sleep®, Valdispert Relax®, Valdispert Bedtime®.	Insomnia: 450 mg à 500 mg een halfuur voor het slapengaan + 450 mg à 500 mg eerder op de avond indien nodig.   Lichte zenuwstoornissen: maximum 450 mg tot 500 mg 3 tot 4 x per dag.
Bevat droog extract van alleen Passiflora incarnata: Sedistress®.	Milde symptomen van mentale stress: 200 mg à 400 mg 's morgens en’ s avonds.   Bevordert het inslapen: 200 mg à 400 mg een halfuur voor het slapengaan.
Andere planten en combinaties: Aubeline®, Calmiplant®, Rodizen®, Sedinal®, Seneuval®, Valdispert Sleep®, Valdispert Stress®.	Zie SPK

 

Ook bij angststoornissen geeft men de voorkeur aan een niet-medicamenteuze aanpak omwille van de werkzaamheid van de behandeling en de afwezigheid van bijwerkingen, ongeacht het type angst (gegeneraliseerde angststoornis, fobie, paniekstoornis). Geneesmiddelen hebben een plaats in geval van ernstige stoornissen of falen van de niet-medicamenteuze therapie.

Geneesmiddelen die in deze gevallen worden gebruikt zijn voornamelijk:

• Benzodiazepines: het effect is snel, maar lijkt na enkele weken af te nemen. Gezien het risico op bijwerkingen (tolerantie, afhankelijkheid, ...) dient de behandelingsduur zo kort mogelijk (1-2 weken) te zijn. De meeste angststoornissen houden maanden of zelfs jaren aan, en daarom worden benzodiazepines vaak gedurende lange tijd toegediend. Op die manier geven ze aanleiding tot lichamelijke en psychologische afhankelijkheid. De langwerkende of middellangwerkende moleculen genieten daarom de voorkeur. Zij vertonen minder risico op ontwenningsverschijnselen ten opzichte van de kortwerkende moleculen.
• tricyclische antidepressiva of selectieve serotonine- of noradrenaline-heropnameremmers: hun effect is pas merkbaar na enkele weken en hun bijwerkingen geven vaak aanleiding tot het stopzetten van de behandeling.
• Betablokkers: aan een lage dosis zijn ze werkzaam bij faalangst tijdens examens of prestaties voor een publiek (plankenkoorts).
• Pregabaline: lijkt werkzaam op korte termijn voor gegeneraliseerde angst in geval van intolerantie voor andere behandelingen of van geneesmiddeleninteracties. Geeft veel bijwerkingen.

 

BIJWERKINGEN OF ANGSTSYMPTOMEN ?

Bepaalde geneesmiddelen hebben bijwerkingen die kunnen leiden tot angstsymptomen.

Farmacodynamische interacties:

Geneesmiddelen die mogelijk aanleiding geven tot angstklachten of fysieke symptomen die verward kunnen worden met angst
Amfetaminederivaten	bupropion, methylfenidaat, ...
Corticosteroïden	methylprednisolon, prednisolon, ...
Sympathicomimetica	adrenaline, pseudo-efedrine, fenylefrine, ...
Rookstopmiddelen	varenicline, nicotine
Fosfodiësterase type 5-inhibitoren	sildenafil, tadalafil, vardenafil
Andere	disulfiram, levothyroxine, memantine, naltrexon, theofylline, ...

Geneesmiddelen die het sederende effect van benzodiazepines en aanverwanten kunnen versterken
Sederende H1-antihistaminica	alimemazine, chloorfeniramine, difenhydramine, dimenhydrinaat, hydroxyzine, meclozine, promethazine, ...
Sederende antidepressiva	amitriptyline, clomipramine, doxepine, maprotiline, mianserine, mirtazapine, ...
Antipsychotica	levomepromazine, haloperidol, pimozide, tiapride, aripiprazole, clozapine, ...
Opioïden	morfine, buprenorfine, tramadol, codeïne, ethylmorfine,...
Anti-epileptica	carbamazepine, gabapentine, lamotrigine, fenytoïne, ...
Centraal werkende antihypertensiva	clonidine, methyldopa, moxonidine
Andere	baclofen, ...

Farmacokinetische interacties:

• diazepam = CYP2C19-substraat

Opgelet voor inductoren en remmers van het CYP2C19-enzym (zie www.bcfi.be) 

• alprazolam, midazolam, triazolam = CYP3A4-substraten
• zolpidem, zopiclon = CYP3A4-substraten

Opgelet voor inductoren en remmers van het CYP3A4-enzym (zie www.bcfi.be) 

'NORMALE' STRESS

Stress kan beschouwd worden als een gezonde aanpassingsreactie op een abnormale situatie of gebeurtenis. Stress is immers een natuurlijke reactie en een belangrijk overlevingsmechanisme.

Stress-signalen zijn signalen van lichaam en geest die aangeven dat er iets moet veranderen aan de situatie.

Een langdurige of chronische ‘stress-toestand’ is ongezond en brengt het risico van een vicieuze cirkel en uitputting (roofbouw) met zich mee. De uitputting zorgt ervoor dat de reactie op de duur niet meer in overeenstemming is met de prikkel. De emmer van de patiënt is vol en elke extra druppel doet de emmer overlopen.

Indien de stress-factoren aanwezig blijven kan de stress-reactie aanleiding geven tot uitputting en is de stress-reactie niet langer gezond. Op dat moment kan er een toestand van overspanning of burn-out ontstaan.

 

WANNEER DE STRESSTOESTAND CHRONISCH WORDT

Hoe chronischer de stresstoestand wordt, hoe ernstiger de impact op het functioneren van de patiënt kan worden, gezien de patiënt onvoldoende in staat blijkt om met de situatie om te gaan (falende ‘coping’-strategieën) en stress-signalen op zich het gevoel van bedreiging versterken.

Een langdurige overbelasting kan bovendien andere psychiatrische aandoeningen uitlokken. Het is van belang attent te zijn voor stress-gerelateerde problematieken en snel in te grijpen.

Bij stress is er een onevenwicht tussen de capaciteiten en/of behoeften van de persoon enerzijds en de aard van het werk (omgeving) anderzijds. Dit onevenwicht kan met verschillende factoren te maken hebben:

• Persoonlijke eigenschappen: zoals de lat hoog leggen voor zichzelf en anderen, geen 'nee' kunnen zeggen, gebrekkige planningsvaardigheden of een slechte balans tussen werk en privé.
• Inhoud van het werk: bijvoorbeeld onduidelijke taken, onduidelijke verantwoordelijkheden of voortdurende druk om te presteren.
• Eigenschappen van het team waarin gewerkt wordt: zoals conflicten, slechte sfeer, getreiter, slecht doorspreken van afspraken, meerdere functies met strijdige belangen, weinig waardering.
• Kenmerken van de organisatie: deze sluit niet goed aan bij de kenmerken van de persoon. Bijvoorbeeld een innovatieve organisatie, terwijl er bij de werknemer behoefte is aan stabiliteit.

 

KENMERKEN VAN OVERSPANNING ZIJN:

• enkele ernstige stress-signalen (cf. stress-signalen op 4 niveaus);
• gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid als reactie op het niet meer kunnen hanteren van stress-factoren in het dagelijks functioneren;
• de stress-hantering schiet tekort. De persoon kan het niet meer aan en heeft het gevoel zijn grip te verliezen;
• de klachten leiden tot een disfunctioneren op sociaal of beroepsmatig vlak.

 

KENMERKEN VAN BURN-OUT ZIJN:

• Bij burn-out gaat het om een eindstadium van overspanning ten gevolge van chronische stress die tot een ontregeling leidt van het neuro-hormonale systeem, hetgeen de bron is van het hele scala aan lichamelijke klachten en psychisch disfunctioneren.
• Naast bovenvermelde kenmerken van overspanning zijn er bij burn-out nog een aantal specifieke klachten aanwezig:
  • aanhoudende extreme vermoeidheid, (emotionele) uitputting;
  • depersonalisatie, demotivatie, cynisme;
  • een gevoel van incompetentie/falen.
• De klachten van burn-out zijn meer dan 6 maanden geleden begonnen en zijn dus chronisch te noemen.
• De problemen van patiënten met burn-out situeren zich meestal in relatie met het werk, maar dit kan ook op andere levensdomeinen (bv. bij mantelzorgers) voorkomen. Indien het werk voor de patiënt als stress-factor wordt ervaren, ontstaat er vaak een dualiteit tegenover het werk: het werk verlaten of blijven? Er is een ambivalentie tussen de wil om te vechten om actief te blijven en de uitputting die aanzet tot het verlaten van de werkomgeving.
• De symptomen van burn-out lijken heel erg op deze van een depressie. Burn-out is meestal vooral gelinkt aan de werksituatie terwijl depressie alle aspecten van het leven raakt. Burn-out kan afglijden in depressie.

De patiënt zit steeds met 3 belangrijke vragen: Wat heb ik? Hoe kom ik eraan? Hoe geraak ik ervan af?

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt.

• Stress maakt deel uit van het dagelijks leven. In beperkte mate en episodisch, is stress aanvaardbaar en zelfs heilzaam. Maar in sommige gevallen slaagt het lichaam er niet meer in de spanning het hoofd te bieden, wat psychische of lichamelijke klachten met zich kan meebrengen. Dit zijn alarmsignalen die aandacht vragen!
• De medicamenteuze behandeling van stress is beperkt, omdat ze de oorzaak niet aanpakt. Belangrijk is de situatie niet te minimaliseren en het gebroken evenwicht te herstellen. Dit is haalbaar dankzij tips om de stress-weerstand te verhogen en de spanning te verminderen (zie niet-medicamenteuze maatregelen hieronder). In sommige gevallen zal een gespecialiseerde niet-medicamenteuze aanpak nodig zijn.
• Hypersomnia komt vaak voor bij aanvang van de aanpak van de stress, omdat een recuperatiefase noodzakelijk is vanwege het door de stress veroorzaakte energietekort.
• Stel de patiënt gerust bij klachten van overvloedig zweten bij het ontwaken. Deze klachten zijn te wijten aan een neurovegetatieve activatie, die afneemt tijdens de behandeling doordat de stress vermindert.

HOE DE WEERSTAND T.O.V. STRESS VERHOGEN EN DE SPANNING VERMINDEREN ?

• Streef een goed evenwicht na tussen werk en ontspanning.
• Vind een uitlaatklep voor spanningen (sport, wandelen, yoga, hobby's, ...).
• Zoek een aangenaam tijdverdrijf. Voorzie dagelijks een beetje vrije tijd om iets leuks te doen.
• Hanteer een gezonde levensstijl:
  • Slaap voldoende, eet gezond en doe regelmatig aan lichaamsbeweging.
  • Vermijd roken, tussendoortjes/snoepen, alcohol of cafeïnehoudende dranken.
• Zoek steun in je omgeving.
• Herken situaties die stress kunnen uitlokken en probeer ze zoveel mogelijk te vermijden. Is dat onmogelijk, probeer de situatie dan anders te benaderen en te zien door andermans ogen.
• Stel een werkschema op, maak een lijst op van uit te voeren taken en prioriteer ze.
• Leer ‘neen’ te zeggen.

 

STRESS-MANAGEMENT

In het kader van stress-management is het niet zo dat één methode beter werkt dan een andere. Wat bij de ene persoon goed werkt, werkt niet noodzakelijk bij een andere persoon. Het basisprincipe bij stress-management is het verlagen van de draaglast en het verhogen van de draagkracht.

• Verlagen van de draaglast kan d.m.v. cognitieve technieken waarbij men bv. de oorzaken van stress identificeert (via een dagboek) en deze probeert te vermijden of te veranderen. Ook het (her)structureren van prioriteiten kan helpen. Hierbij maakt men een werkplanning of een lijstje met alles wat moet gebeuren. Zo maakt men het hoofd leeg en krijgt men een gevoel van controle. Durf te schrappen in het lijstje en durf ‘neen’ zeggen!
• Verhogen van draagkracht kan bv. d.m.v. relaxatie- en meditatietechnieken.

Schriftelijke ondersteuning van de mondelinge raadgevingen zorgen ervoor dat de boodschap beter blijft hangen. Op deze site kan de patiënt heel wat nuttige informatie vinden:

www.geestelijkgezondvlaanderen.be/stress-overspannenheid-en-burn-out

www.overheid.vlaanderen.be/stress-en-burn-out

Stress heeft geen negatieve bijwerkingen, zolang de ervaren spanning in goede verhouding staat tot de uitdaging, de stress niet aanhoudt of onder controle is. Doorverwijzen naar de arts is nodig wanneer:

• Stress-klachten staan niet in verhouding staan tot de uitdaging.
• Stress-klachten zijn niet onder controle.
• Er zijn langdurige periodes van stress, zonder herstel. Dit kan aanleiding geven tot lichamelijke kwalen zoals:
  • hoofd-, nek-, en rugklachten, stijfheid bij opstaan,
  • hyperventilatie,
  • slapeloosheid,
  • koude handen en voeten,
  • wazig zien, dubbel zien,
  • hoge bloeddruk, hartklachten,
  • maag- en darmklachten,
  • duizeligheid,
  • vatbaarheid voor ziekten en infecties.

Wanneer psycho-educatie en stress-management onvoldoende helpen, wordt de patiënt best doorverwezen naar gespecialiseerde hulp. Ook bij stress is in deze fase cognitieve gedragstherapie aangewezen.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie.

• Cognitieve therapie is gericht op de gedachten en hoe die emoties en handelingen bepalen. In een eerste fase worden de gedachten en denkstijl aan de oorzaak van de angststoornissen gelinkt. In een tweede fase leert men op een andere manier om te gaan met deze gedachten (bv. aanmoedigen om angstige op zijn realiteitswaarde te beoordelen zodat door meer rationele gedachten over de beangstigende verschijnselen de angst vermindert).
• Gedragstherapie ziet het gedrag als uitgangspunt voor veranderingen. Verander het doen en je denken en voelen zal volgen (bv. vermijdingsgedrag aanpakken door ‘exposure in vivo’: bij geleidelijk toenemende blootstelling aan de gevreesde situatie dooft de angst uit).

De combinatie van ‘anders leren denken’ en ‘anders leren doen’ is dus het uitgangspunt van CGT. Afhankelijk van de noden van de patiënt, ligt de nadruk meer op een cognitieve of op een gedragsmatige werkwijze.

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt een bepaald aantal geneesmiddelen die plantenextracten bevatten, met name in het hoofdstuk ‘Hypnotica, sedativa, anxiolytica’. Deze plantenextracten doorliepen een vereenvoudigde registratieprocedure omwille van:

• hun ‘traditioneel gebruik’: bewijs uit klinisch onderzoek is beperkt, maar hun werkzaamheid is aannemelijk. Bovendien is aangetoond dat ze gedurende minstens 30 jaar op deze manier veilig zijn gebruikt, waarvan minstens 15 jaar in de Europese Unie;
• of hun ‘well-established use’: literatuurgegevens leveren wetenschappelijk bewijs van hun werkzaamheid en hun veiligheid bij gebruik op deze manier, en beslaan een periode van minstens 10 jaar in de Europese Unie.

Eveneens verkrijgbaar zijn voedingssupplementen en medische hulpmiddelen op basis van planten waarvan wordt gemeld dat ze een heilzaam effect hebben op de slaap, de angst en de stress.

Tot op heden heeft men bij gebruik van deze planten nog geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld (afhankelijkheid, tolerantie). Maar hun gebruik mag de patiënt het belang niet doen vergeten van niet-medicamenteuze maatregelen, en van het achterhalen en aanpakken van de oorzaak van zijn klachten.

Stress-gerelateerde klachten zijn voor de patiënt signalen die aangeven dat er een onevenwicht is tussen zijn draagkracht en de problemen waarmee hij te kampen heeft (draaglast). De aanpak ervan zal voornamelijk bestaan uit psycho-educatie m.b.t. de stress en herstel van het onevenwicht. Het voorschrijven van psychotrope geneesmiddelen (bv. anxiolytica, antidepressiva) heeft in deze gevallen geen plaats, omdat het de patiënt kan doen geloven dat zijn situatie verbetert, waardoor hij het belang en de gevolgen van de stress minimaliseert.

In uitzonderlijke gevallen kan een medicamenteuze behandeling complementair zijn aan de niet-medicamenteuze behandeling, in het bijzonder bij stress-gebonden slaapstoornissen: middellangwerkend benzodiazepine of Z-product.

Voor andere geneesmiddelen is er geen wetenschappelijk bewijs.

De term depressie komt van het Latijnse woord 'deprimere', wat 'omlaag drukken' betekent. In 1665 werd de term depressie voor het eerst gebruikt om geestelijk lijden te verwoorden, dit werd benoemd als: 'depressie van de geest'. De term 'melancholie' bleef de meest gebruikte term om neerslachtigheid te diagnosticeren, maar in de 19^de eeuw werd 'depressie' steeds meer gebruikt. Tegen het einde van de 19^de eeuw was 'depressie' een volwaardig synoniem geworden en was de betekenis een verminderde emotionele functie.

De belangrijkste internationale diagnostiek en indeling van depressieve stoornissen is te vinden in de DSM-5 classificatie (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Volgens de DSM-5 criteria zijn er negen symptomen van depressie. Om te spreken van depressie, moet er minstens één kernsymptoom aanwezig zijn, gecombineerd met minstens vier andere symptomen, dit gedurende ten minste twee aaneengesloten weken, het grootste deel van de dag en bijna elke dag (zie Tabel 1 ).

Men spreekt ook wel van een ‘unipolaire depressie’ of ‘gewone’ depressie (ter onderscheid van een bipolaire depressie).

Indien bepaalde klachten kortdurend en van voorbijgaande aard zijn, dan spreekt men van depressieve klachten. Dit komt bij de meeste mensen wel eens voor (bv. na overlijden of bij relatieproblemen).

Tabel 1: symptomen van een depressie a.d.h.v. DSM-5 classificatie

1	Kernsymptomen	Depressieve stemming
2		Verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten
3	Overige symptomen	Verandering van eetlust of gewicht
4		Slapeloosheid of hypersomnia (extreme slaperigheid)
5		Psychomotore remming of agitatie
6		Moeheid of verlies van energie
7		Gevoelens van waardeloosheid of onterechte/buitensporige schuldgevoelens
8		Verminderd vermogen tot concentreren of besluiteloosheid
9		Terugkerende gedachten aan de dood, zelfmoordgedachten of -plannen

Depressieve symptomen kunnen eveneens veroorzaakt worden door het gebruik van, intoxicatie met of onttrekking van bepaalde geneesmiddelen. Geneesmiddelen die in verband gebracht worden met het ontstaan van depressieve verschijnselen zijn o.a. topiramaat, corticosteroïden en mefloquine.

Verloop

Het verloop van een depressie wordt meestal beschreven a.d.h.v. de 5 R’s (zie Figuur 1): ‘response’, ‘remission’, ‘recovery’, ‘relapse’ en ‘recurrence’. Op de verticale as staat de gemoedsstemming van de patiënt. Als de depressie vordert, zakt de gemoedsstemming. De behandeling start op het diepste punt in het dal. Naarmate de behandeling start, verbetert het gemoed. Er is ‘response’ (duidelijke verbetering van de patiënt). Van ‘remission’ is pas sprake als de patiënt geen symptomen meer heeft. Een niet volledige afname van symptomen wordt ook partiële remissie genoemd. Van ‘relapse’ wordt gesproken als binnen 4 - 6 maanden na remissie de klachten opnieuw optreden. Een ‘recurrence’ is het optreden van een nieuwe ziekte-episode. Er is sprake van ‘recovery’ als de patiënt herstel vertoont gedurende 4 - 6 maanden.

Figure 1: Verloop van een depressie a.d.h.v. 5 R’s

Depressie kan een éénmalige episode betreffen, maar is meestal een recidiverende aandoening. Een depressieve episode houdt gemiddeld 10,7 maanden aan. Dit gemiddelde depressieve episode kent een grote spreiding. Van de mensen met een depressie herstelt ongeveer de helft binnen 6 maanden.  Bij ongeveer de helft van de mensen met een eerste depressieve episode komt de aandoening terug nadat de patiënt is hersteld (recidief). Het risico op een volgende depressie is groter bij een hoger aantal eerdere depressieve episoden en indien er geen volledig herstel heeft plaatsgevonden in de tussenliggende periode. Bij terugkerende depressieve episodes bestaat er steeds een kans dat de depressie uiteindelijk een chronische vorm aanneemt. Ongeveer 10% is binnen 3 jaar nog steeds niet hersteld.

 

Oorzaak

De oorzaak of aanleiding voor het ontstaan van een depressie is niet altijd aanwijsbaar. Oorzaken zijn niet altijd bekend en kunnen ook niet altijd gericht behandeld worden. Meestal speelt een combinatie van biologische, sociale en psychologische factoren tegelijkertijd een rol. De belangrijkste biologische factor is erfelijkheid. Daarnaast zijn verlies, een psychische aantasting of andere traumatische levensomstandigheid voorbeelden van sociale of omgevingsfactoren die kunnen leiden tot een depressie. Enkele psychologische factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een depressie zijn o.a. faalangst, perfectionisme en een laag zelfbeeld.

De hersenen bevatten neurotransmitters die een belangrijke invloed hebben op onze emoties, eetlust en concentratievermogen. Enkele van deze neurotransmitters zijn vooral belangrijk voor onze stemming, nl. serotonine en noradrenaline. Veel mensen met een depressie hebben een te lage concentratie van serotonine of noradrenaline in de hersenen. Het is echter niet zeker of dit een oorzaak is van depressie of misschien juist het gevolg.

 

Behandeling depressie

De behandeling van een depressie kan zowel een niet-medicamenteuze als medicamenteuze (met antidepressiva) aanpak beogen of een combinatie van beiden. Combinatie van antidepressiva met psychotherapie is vaak effectiever dan alleen antidepressiva of alleen psychotherapie voor behandeling en preventie van recidieven bij een ernstige of chronische depressie.

 

Niet-medicamenteuze behandeling

Bij ernstige depressie of onvoldoende effect van eerdere therapieën kan er voor psychotherapie gekozen worden. Psychotherapie is bij deze gevallen even effectief als een behandeling met antidepressiva op de korte termijn, maar effectiever op lange termijn. Cognitieve gedragstherapie (CGT), gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie zijn, bij patiënten met een depressie, de psychotherapeutische behandelvormen van eerste keuze.

 

Medicamenteuze behandeling

Over de plaats van farmacotherapie in de behandeling bij volwassenen met een depressie is de huidige opvatting dat niet te snel gestart moet worden met antidepressiva en dat altijd alternatieven overwogen moeten worden. In de wetenschappelijke literatuur is wat onenigheid te vinden over het effect van antidepressiva bij milde tot matig-ernstige depressieve patiënten. Verschillende keren werd er door auteurs geconcludeerd dat alleen patiënten met een ernstige depressie baat hebben bij antidepressiva. Andere studies gaven aan dat ook patiënten met een milde- of matig-ernstige vorm van depressie wel degelijk gebaat kunnen zijn bij een behandeling met antidepressiva. Over het algemeen kan wel worden gesteld dat de werkzaamheid van antidepressiva duidelijker is naarmate de depressieve stoornis ernstiger is.

De antidepressiva die worden gebruikt, zijn vnl. de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), selectieve serotonine-en-noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s), tricyclische antidepressiva (TCA’s) en monoamino-oxidaseremmers (MAOI’s).

Het werkingsmechanisme van antidepressiva bij depressie is niet helemaal opgehelderd, waardoor een eenduidige indeling van deze geneesmiddelengroep moeilijk is. Toch lijken alle beschikbare antidepressiva via één of meerdere van de volgende mechanismen te werken.

• Antidepressiva remmen de heropname van serotonine, noradrenaline of dopamine presynaptisch, waardoor de concentratie van deze neurotransmitters in de synaptische spleet verhoogt, en het effect langer blijft;
• Antidepressiva antagoneren de presynaptische receptoren van serotonine of noradrenaline, met verhoging van de neurotransmitter vrijgave tot gevolg (remming van het negatieve feedback systeem);
• Antidepressiva werken rechtstreeks in op postsynaptische neuroreceptoren;
• Antidepressiva remmen het enzym mono-amine-oxidase dat neurotransmitters afbreekt.

Er zijn geen significante verschillen in werkzaamheid tussen de groepen antidepressiva. De SSRI’s hebben vanwege de wat lagere kans op ongewenste effecten een lichte voorkeur. (Kwetsbare) ouderen zijn gevoelig voor de centrale anticholinerge ongewenste effecten van TCA's die het cognitief (verstandelijk) functioneren kunnen beïnvloeden. Daarnaast kunnen TCA’s orthostatische hypotensie (plotselinge bloeddrukdaling) veroorzaken. Door deze bloeddrukdaling wordt de patiënt duizelig, wat met name bij ouderen het risico van vallen vergroot. Als de patiënt al eerder een depressie heeft doorgemaakt, gaat de voorkeur uit naar het antidepressivum dat eerder goede resultaten heeft gegeven en goed werd verdragen.

Remming van de heropname van neurotransmitters is een effect dat snel optreedt. Nochtans begint de antidepressieve werking van de heropnameremmers meestal pas na 2 tot 6 weken. Mogelijk berust de antidepressieve werking op een vermindering van het aantal en van de gevoeligheid van bepaalde postsynaptische receptoren die pas na enkele weken therapie met antidepressiva intreedt. Men veronderstelt dat postsynaptische receptormodificatie in belangrijke mate verantwoordelijk is voor de antidepressieve werking bij langdurige toediening.

Uit de praktijk is gebleken dat naast het ‘acute effect’ van een antidepressivum (d.w.z. een afname van de depressieve symptomen in de eerste weken van de behandeling), veel antidepressiva ook op langere termijn leiden tot een afname van de ervaren klachten. In de NHG-‑Standaard ‘Depressie’ wordt mede daarom ook geadviseerd om bij een positief ervaren effect zeker zes maanden door te behandelen met het antidepressivum van keuze nadat remissie (vermindering van de klachten) wordt bereikt. Ook vermindert een onderhoudsbehandeling met antidepressiva het risico op terugval. Hierna kan de behandelend arts met de patiënt de voor- en nadelen van het continueren van de behandeling bespreken. Hierbij moet ook het risico op het doormaken van een terugval worden besproken. Het afbouwen van antidepressiva is nl. niet geheel zonder risico (zie hoofdstuk 8).

Studies tonen aan dat antidepressiva zorgen voor een verbetering van de levenskwaliteit, het verminderen van de ziektedagen en een verhoging van de productiviteit. Belangrijk hierbij is dat patiënten therapietrouw moeten zijn. Echter, mensen met depressie zijn 3 keer meer therapieontrouw.

Slechts 19% van de patiënten houdt de behandeling vol gedurende de minimale aanbevolen periode van 6 maanden (onafhankelijk van de medicatieklasse). De opstart van een behandeling met antidepressiva is dan ook een cruciaal moment.

Daarnaast vormen ongewenste effecten een belangrijk knelpunt bij het gebruik van antidepressiva. Goede communicatie hierover is van essentieel belang (zie verder).

 

Fytoterapie

In de bestaande richtlijnen wordt het gebruik van fytotherapie (zoals bv. Sint-Janskruid) niet actief aanbevolen, omwille van onduidelijkheid over effectiviteit, werkzaam bestanddeel, dosering, ongewenste effecten en interacties met andere geneesmiddelen. Wel is het van belang om bij de patiënt te polsen naar het gebruik van OTC-producten zoals bv. passiflora, valeriaan etc.

Informeer bij de patiënt naar zijn/haar verwachtingen van de medicatie. Vraag hem/haar naar wat hij/zij hoopt dat ‘dat pilletje’ verandert. Hierdoor kunnen reeds veel misvattingen rechtgetrokken worden  met wetenschappelijk onderbouwde informatie. Om hiertoe te komen, moet men eerst de juiste open vragen stellen en vooral actief luisteren naar de patiënt.

Instructies en informatie garandeert geen therapietrouw. Ook de patiënt heeft eigen ideeën. De apotheker vraagt best aan de patiënt wat zijn/haar gedachten zijn. Van daaruit kan de apotheker vertrekken om advies te geven rond het gebruik.

Om te communiceren over ongewenste effecten is het aan te raden om te vertrekken vanuit de zorgen en de bekommernissen van de patiënt. Een gekend voorbeeld is “Ik ga daar toch niet teveel last van hebben zeker?”. Als apotheker is er vaak de reactie: “Het is wel OK, die ongewenste effecten komen niet zo veel voor”, terwijl dat soms niet zo is. Het is van belang om aan de patiënt te vragen waar hij/zij mee zit, of waar hij/zij schrik van heeft. Daarop kan de apotheker dan verder werken tijdens het gesprek. Communicatie over ongewenste effecten is belangrijk omdat:

• de patiënt weet waaraan hij/zij zich mag verwachten
• de patiënt heeft de gelegenheid om vragen te stellen
• vermeden wordt dat de patiënt in paniek raakt wanneer hij/zij de bijsluiter leest
• een betere relatie tussen zorgverlener en patiënt
• ongewenste effecten treden vaak eerder op dan de antidepressieve werking.

De vermelding van ongewenste effecten moeten in balans zijn met de positieve eigenschappen van het geneesmiddel.

Enkele aandachtspunten bij de communicatie van apothekers:

• Het antidepressivum begint, als het aanslaat, direct te werken, maar het maximale effect is pas na vier tot 6 weken optimaal
• Of het geneesmiddel aanslaat, is na ± 2 weken vast te stellen
• Ongewenste effecten kunnen verminderen door de dosering langzaam op te bouwen.
• De meeste ongewenste effecten gaan binnen 1-2 weken over
• Een behandeling met antidepressiva duurt meestal minimaal zes maanden.
• Ook is het van belang bij het starten van een antidepressivum uitleg te geven aan de patiënt over de mogelijkheid dat er zich in het begin ongewenste effecten kunnen voordoen
• Toelichting over het optimale innamemoment (afhankelijk van het specifieke geneesmiddel)
• Antidepressiva werken niet verslavend; ze kunnen gedurende lange tijd worden gebruikt (indien nodig)
• Een patiënt kan niet zomaar stoppen met antidepressiva, omdat er dan ontwenningsverschijnselen kunnen optreden
• Een antidepressivum moet daarom bijna altijd worden afgebouwd. De apotheek kan samen met de arts een geschikt afbouwschema voorstellen

Aandachtspunten in een begeleidingsgesprek zijn:

• zeer duidelijke toelichting van dosis en innamemoment + herhaling
• duidelijk en verstaanbaar aangegeven dat het geneesmiddel niet meteen zijn optimale effect heeft
• vermelding van “lang volhouden” + aftoetsen wat de arts hierover heeft gezegd
• Aangeven dat geneesmiddel niet plots gestopt mag worden, belang van afbouwen

 

Samengevat voor een eerste uitgifte begeleiding (EUB) :

• Vertrekken van wat de patiënt al weet
• Samen met de patiënt de noodzaak van de behandeling bespreken
• Aandacht hebben voor de zorgen en bekommernissen van de patiënt
• Zorgen dat de therapie haalbaar is voor de patiënt

Al deze elementen kunnen ook aan bod komen bij een tweede uitgifte begeleiding (TUB). De kern van TUB is om te vragen naar ervaringen van de patiënt! Door vier open vragen te stellen kan men een goed gesprek aangaan met de patiënt:

• “Hoe gaat het”? = peilen naar doel en werking
• “Wanneer neem je het”? = peilen naar gebruik
• “Waar heb je eventueel last van?” = peilen naar ongewenste effecten
• “Wat is het perspectief?” = peilen naar therapieduur, opties,… + laat toe om therapietrouw op te volgen

De rol van de apotheker bestaat uit:

• Adviseren een arts te raadplegen wanneer
  • symptomen verergeren of de patiënt slecht reageert op de medicatie
  • de apotheker symptomen herkent bij een patiënt
• Opvolgen van de symptomen van de patiënt
• Ondersteuning bieden aan de patiënt met een gesprek of een luisterend oor
• Therapietrouw aan medicatie opvolgen bij de patiënt
• Informatie geven aan de patiënt
  • over (de symptomen van) zijn ziekte
  • over de medicatie (werking, ongewenste effecten)
• De medicatiehistoriek kennen van de patiënt
• De ongewenste effecten opvolgen van de patiënt
• Een vertrouwensrelatie hebben met de patiënt

Wanneer doorverwijzen naar de arts of andere kanalen?

Het is niet de taak van apothekers om diagnoses te stellen. Wel om, aan de hand van de WWHAM- (Wie: patiënt – Wat: zijn de klachten – Hoelang: reeds klachten – Acties: reeds ondernomen – Middelen die de patiënt reeds neemt) vragen de ernst van een situatie in te schatten.

Het is belangrijk om als apotheker te communiceren met de patiënt. Praat met hem/haar, en toets af of hij/zij hierover spreekt met zijn huisarts. Die kan de klachten opvolgen en doorverwijzen als dat nodig is. Praat de patiënt hierover niet met zijn huisarts? De apotheker kan zelf ook doorverwijzen naar een psycholoog of via het principe van getrapte zorg eerst naar tele-onthaal via het nummer 106 of op tele-onthaal.be. Daarnaast kan ook contact genomen worden met diensten zoals het CAW (Centraal Algemeen Welzijn). Belangrijk hierbij is om bij de patiënt te peilen naar zijn/haar verwachtingen. Dan kan men als apotheker snel een beeld krijgen of gespecialiseerde ondersteuning nodig is. Ook indien de apotheker merkt dat de klachten aanhouden of wanneer een patiënt veelvuldig producten komt vragen ‘om zich beter in zijn/haar vel te voelen’, dan kan er gepolst worden naar extra begeleiding.

• Jaarcyclus IPSA 2013: Farmaceutische zorg voor patiënten met depressie syllabus (S. Liekens & V. Foulon)
• Commentaren medicatiebewaking: contra-indicatie ‘Depressie’ (laatst geconsulteerd op 7/6/ 2022)
• KNMP Kennisbank Informatorum medicamentorum: ‘Psychofarmaca’ (laatst geconsulteerd 7/6/2022)
• CME online: Depressie, nergens meer plezier in? (laatst geconsulteerd op 7/6/ 2022)
• Domus Medica richtlijn: ‘Depressie bij volwassenen’ (februari 2017)
• NHG standaard: ‘Depressie versie 3.1’ (mei 2019)
• Podcast IPSA 2021: Episode 1 ‘Saffraan en communicatie bij mentale dip’

 

Interessant patiëntenmateriaal

• www.youtube.com/watch?v=apAL9KzZ77I (video over beste omgang met iemand met een depressie: Wat is een depressie? Tips voor naasten)
• www.medicijngebruik.nl/patient/brochure/3968/somber-of-depressief-en-dan
• antidepressiva.nl/
• www.thuisarts.nl/depressie
• www.apotheek.nl/klachten-ziektes/depressie
• www.depressiehulp.be
• www.tegek.be/campagnes/wellicht/hulp-ondersteuning/websites-rond-depressie
• www.tegek.be/psychische-problemen/hulp-nodig/zelfhulpgroepen
• www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/door-ziekenfonds/geestelijke-gezondheidszorg/Paginas/eerstelijns-gespecialiseerde-psychologische-zorg-netwerk-geestelijke-gezondheidszorg.aspx

Benzodiazepines worden bij voorkeur slechts gedurende 1 à 2 weken gebruikt. Bij langer gebruik treedt er tolerantie en verslaving op. Om verschillende redenen kan de patiënt toch in chronisch gebruik verzeild geraken. Wat start als een tijdelijke ‘oplossing’ wordt dan op termijn vaak een probleem op zich. Bij mensen die benzodiazepines gebruiken, ziet men al na een maand zo goed als geen diepe slaap meer. Laat de diepe slaap nu net dát zijn wat we nodig hebben om fysiek te herstellen van de voorbije dag. Ook valincidenten en vermoeidheid overdag (ook bij acuut gebruik!) kunnen problemen geven.

Zoals met elke verslaving, is het van belang dat de patiënt zelf beslist om actie te ondernemen. De patiënten een verandering opdringen, geeft minder kans op slagen. Uit onderzoek blijkt dat de afbouw van benzodiazepines (BZD's) een multidisciplinaire aangelegenheid is waarbij men zeker het aandeel van de patiënt niet uit het ook mag verliezen. Hoewel we in de praktijk zien dat ze door mekaar kunnen lopen, kunnen we de afbouw van BZD’s in drie fasen opdelen.

 

• Stap 1: Het probleem aankaarten (medicatie-educatie). In deze fase informeert u de patiënt over de gevolgen en bijwerkingen van chronisch BZD-gebruik. Het meegeven van een folder kan hierbij zinvol zijn. De folders uit de campagne over valpreventie uit 2016, (www.valpreventie.be) zijn gebaseerd op onderzoek uit Canada. Via apotheken werden patiëntenfolders van acht bladzijden bezorgd aan oudere patiënten die chronisch benzodiazepines gebruikten. Met behulp van deze folders kon de patiënt zelf inschatten welk en hoeveel risico hij / zij liep door het chronisch benzo-gebruik. Er werd ook uitleg gegeven over de risico's, over bepaalde misvattingen en over manieren om af te bouwen.
• Stap 2: De patiënt motiveren. Hierbij is het van belang om de patiënt intrinsiek te motiveren. Dit betekent dat de patiënt zelf kiest om af te bouwen (= autonomie) maar goed weet dat hij/zij hierbij door u (en bij voorkeur ook door de huisarts) zal geholpen worden. Dit zal maken dat de patiënt zich competent zal voelen en voldoende zelfvertrouwen zal hebben om het probleem aan te pakken. Dit proces is vaak een rijpingsproces. Het kan dus een tijdje duren vooraleer de patiënt de stap naar afbouwen zet. Respecteer dus het tempo van de patiënt en herhaal regelmatig de boodschap zonder de patiënt te dwingen.
  • Stap 3: Afbouwen. Eenmaal de patiënt er klaar voor is, komt het erop aan een gepast afbouwschema te kiezen. Hieronder enkele voorbeelden:
    • De patiënt kan zelf z’n tabletten delen.
      • In het Canadese onderzoek⁴ ging men over een periode van 21 weken van een halve tablet, naar een kwart tablet om uiteindelijk te stoppen.
      • De patiënt neemt de eerste maand op de even dagen een hele tablet en op de oneven dagen drie kwart tablet. De tweede maand wordt de dosis verlaagd tot drie kwart tablet op de even dagen en een halve tablet op de oneven dagen. En zo wordt per maand verder afgebouwd.
    • Een andere mogelijkheid is het schema van Ashton waarbij het afbouwen gebeurt in stappen van 10 à 20% per twee à drie weken. Dit schema vraagt begeleiding van de arts en de apotheker.
    • Bepaalde situaties vragen een overschakeling naar diazepam. De huisarts beslist wanneer dit aangewezen is.
    • Soms kan een moet het nodig zijn om over te schakelen op antidepressiva. De huisarts beslist wanneer dit aangewezen is.

Er is niet één schema dat beter werkt dan een ander. Het belangrijkste is dat de patiënt het afbouwplan haalbaar vindt. Daarom is het belangrijk dat er ook voldoende aandacht besteed wordt aan het niet-medicamenteus advies. Stel de patiënt gerust dat afbouwen meestal een tijdje duurt maar dat dit helemaal niet erg is. Het is ook geen probleem als er eventjes een stap moet teruggezet worden.

De medicamenteuze behandeling maakt beperkt deel uit van de aanpak van angstklachten, stress en slaapstoornissen. Het medicaliseren van dit soort klachten zonder de situaties aan te pakken die aan de basis ervan liggen, heeft niet veel zin en biedt geen duurzame oplossing. Nochtans kan het nuttig zijn om een niet-medicamenteuze benadering te complementeren.

Een medicamenteuze aanpak kan evenwel gerechtvaardigd zijn. In dat geval zijn zowel de keuze volgens de situatie als de patiëntinformatie essentieel (voor- en nadelen, behandelingsduur, ...). 

Als zorgverlener in de eerste lijn speelt de apotheker, samen met de behandelende arts, een belangrijke rol in de begeleiding en opvolging van de patiënt: informatie over het geneesmiddel, over het juiste gebruik ervan, over de niet-medicamenteuze aanpak, de preventie van chronisch gebruik, de opvolging van de effecten (therapeutische effecten en bijwerkingen)...

Om deze doelstellingen te halen, moet de apotheker een strategie toepassen waarmee hij de situatie van de patiënt weet te achterhalen, en hem adequate farmaceutische zorg kan verlenen met het oog op een rationeel gebruik van geneesmiddelen:

• ANALYSEREN en CONTROLEREN van het voorschrift op farmacologisch vlak (dosering, indicatie, interacties, mogelijke bijwerkingen) en andere geneesmiddel(en)gebonden problemen. De apotheker beoordeelt tevens of het voorgeschreven product het meest geschikt is voor de patiënt, met respect voor de therapeutische vrijheid van de voorschrijver.
• De patiënt BEVRAGEN i.v.m. de indicatie waarvoor het geneesmiddel werd voorgeschreven, i.v.m. een eventuele voorgeschiedenis van allergie of intolerantie, en in voorkomend geval de voorschrijver hiervan op de hoogte brengen.
• De patiënt INFORMEREN over de mogelijke bijwerkingen, de dosering en behandelingsduur, het risico op interacties en hygiënische-diëtische.

Patiënten of risicosituaties:

• Nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie (indien ernstig à C/I): aanpassing van de dosering.
• Ernstige respiratoire depressie (ernstige slaapapneu, COPD): C/I.
• Ernstige spierzwakte (bijvoorbeeld myasthenia): C/I.
• Matige respiratoire depressie, slaapapneu: aanpassing van de dosering.
• Bejaarde patiënten: grotere gevoeligheid voor bijwerkingen (sedatie met valrisico, paradoxale effecten, ...), aanpassing van de dosering.
• Zwangere vrouwen of vrouwen in de vruchtbare leeftijd: gebruik wordt niet aanbevolen omwille van het vermoeden van teratogeen effect met craniofaciale malformaties, groeiachterstand, malformaties van het centrale zenuwstelsel, ... Er is een risico op respiratoire depressie, hypotonie, hyporeflexie, hypothermie en ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene in geval van toediening tijdens het eerste trimester. Verminderde foetale activiteit en/of variabiliteit van het foetale hartritme wordt waargenomen bij gebruik van benzodiazepines tijdens het 2^e en 3^e trimester van de zwangerschap, vooral bij hoge doses.
• Borstvoedende moeders: gebruik wordt niet aanbevolen omdat ze overgaan in de moedermelk. Het metabolisme van benzodiazepines is trager bij zuigelingen, er kan accumulatie optreden, vooral met moleculen met een lange eliminatiehalfwaardetijd. Er is dus een risico op respiratoire depressie, hypotonie, hyporeflexie, hypothermie en ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene.
• Kinderen, adolescenten: wordt uitzonderlijk voorgeschreven, eenmalig, voor een korte periode, na specialistische raadpleging en opvolging (kinderneuroloog, kinderpsychiater). De dosering moet worden aangepast.
• Patiënten met depressie: het antidepressivum niet stoppen tijdens het benzodiazepinegebruik omdat er een risico is op desinhibitie met suïcidaal gedrag. Een nauwgezette opvolging is noodzakelijk bij aanvang van de behandeling.
• alcohol- en drugverslaafden: zorg voor een bijzondere opvolging

Elke opmerking kan het vertrouwen van de patiënt in zijn arts schaden. In geval van een overduidelijke geneesmiddelinteractie of van een onduidelijkheid, is het noodzakelijk om, uit de buurt van de patiënt, contact op te nemen met de arts, en de patiënt hiervan op de hoogte te brengen. De beslissing die de apotheker en de voorschrijvende arts gezamenlijk nemen, wordt aan de patiënt meegedeeld.

Hoewel depressie de belangrijkste indicatie is, hebben antidepressiva ook meerdere andere psychische indicaties of kunnen ze, sommige ervan, worden gebruikt voor indicaties niet gerelateerd aan depressie (bv. neuropathische pijn, incontinentie, stoppen met roken, enz.).

Bij depressie wordt het gebruik van een antidepressivum aanbevolen bij patiënten met een matige tot ernstige depressie, patiënten met suïcidegedachten, patiënten met een depressie die gepaard gaat met psychotische symptomen en bij patiënten met een bipolaire depressie (hoewel de plaats van antidepressiva in deze indicatie omstreden is, is het instellen van een antidepressieve behandeling een zaak voor de specialistische geneeskunde, gezien het risico op uitlokking van een manische episode).

De plaats van antidepressiva bij depressies geassocieerd met de ziekte van Alzheimer of de ziekte van Parkinson is onvoldoende aangetoond.

Deze talrijke indicaties en de hoge prevalentie van depressie bij de Belgische bevolking (die nog verder toeneemt door de impact van de COVID-19-crisis) maken dat ‘antidepressiva’ vaak worden voorgeschreven en afgeleverd in de Belgische apotheken. Het instellen van de behandeling, het geven van informatie over de duur van de behandeling, over maatregelen om ongewenste effecten te beperken, het opsporen van interacties, de opvolging van de therapietrouw of van het optreden van ongewenste effecten,... vereisen kwaliteitsvolle farmaceutische zorg waarin de apotheker, samen met de voorschrijvende arts, een sleutelfiguur is in een multidisciplinaire context met als doel het welslagen van de behandeling.

Bovendien worden heel wat patiënten met een depressie niet als zodanig gediagnosticeerd.  De apotheker moet dus aandacht hebben voor signalen die naar boven komen in de apotheek en deze mensen zo nodig doorverwijzen voor een passende aanpak.

De keuze voor een antidepressivum wordt mede bepaald door factoren als contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties met andere geneesmiddelen, kosten van de behandeling, graad van urgentie en de wensen of specifieke situatie van de patiënt.

 

Depressie is een ziekte waarbij neurochemische veranderingen optreden in de hersenen. Bij depressie is er zowel sprake van emotionele als fysieke symptomen  (vermoeidheid, hoofdpijn, buikpijn, enz.).

Medicamenteuze behandelingen en/of psychotherapie kunnen de duur van de depressie en de intensiteit van de symptomen verminderen.

De beslissing van de arts om een depressieve patiënt te behandelen, hangt af van de duur en de intensiteit van de symptomen en betekent niet dat systematisch een antidepressivum moet worden voorgeschreven.

 

Therapietrouw is van cruciaal belang. Nochtans is ze laag bij patiënten die met antidepressiva worden behandeld. Advies bij eerste aflevering alsook regelmatige opvolging van de patiënten zijn daarom van groot belang.

Naleving van de vereiste therapeutische dosis en de duur van de behandeling zijn noodzakelijk, voornamelijk in de behandeling van depressies om herval te voorkomen. Antidepressiva kunnen bij aanvang van de behandeling suïcidegedachten in de hand werken, vooral bij angstige depressieve patiënten. De apotheker moet aandacht hebben voor alarmsignalen die de patiënt of een familielid in de apotheek aanbrengt. Het is uitermate belangrijk om de therapie van de patiënt op te volgen en een consultatie bij een arts aan te bevelen in geval van problemen.

De hier genoemde geneesmiddelen worden geclassificeerd als antidepressiva. Ze worden ingedeeld volgens hun chemische structuur en/of werkingsmechanisme (BCFI). In dit handboek worden alleen medicamenteuze behandelingen besproken, ondanks de wetenschap dat de niet-medicamenteuze aanpak een essentieel onderdeel vormt van de therapie.

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en, ondanks hun ongewenste effecten, de tricyclische antidepressiva (TCA's) worden vaak gebruikt bij de behandeling van depressie in de eerstelijnszorg. Als tweede keuze kunnen ook andere antidepressiva worden overwogen, zoals serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's), meestal venlafaxine, of noradrenaline- en dopamineheropnameremmers (bupropion).

Er is geen significant verschil in werkzaamheid tussen deze klassen, noch tussen moleculen van dezelfde klasse.

Antidepressiva BCFI – Selectie van moleculen gebruikt in de ambulante setting.
Selectieve heropnameremmers
Serotonine (SSRI)	Citalopram – Escitalopram – Fluoxetine – Fluvoxamine – Paroxetine – Sertraline
Noradrenaline	Reboxetine
Niet-selectieve heropnameremmers
Tricyclische antidepressiva (TCA's) en aanverwante geneesmiddelen	Amitriptyline – Clomipramine – Dosulepine – Imipramine – Nortriptyline
Serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's)	Duloxetine - Venlafaxine
Noradrenaline- en dopamineheropnameremmers	Bupropion
Monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers)
Reversibele, selectieve MAO-A-remmer	Moclobemide
Agerend op de neuroreceptoren
	Agomelatine Mianserine Mirtazapine Trazodon
Andere
	Vortioxetine
	Sint-janskruid
Geneesmiddelen voor bipolaire stoornissen	Lithiumzouten

 

Het werkingsmechanisme van antidepressiva houdt in de meeste gevallen verband met een effect op de neurotransmitters dat erop gericht is hun concentratie in de synapsen te verhogen, teneinde het evenwicht te herstellen in de werking van de neuronale circuits die bij depressie betrokken zijn.

De dosering van antidepressiva moet aangepast zijn aan de individuele patiënt. De metabolisatie van deze substanties verschilt sterk van individu tot individu. In elk afzonderlijk geval moet worden gezocht naar de optimale dosering. Doorgaans wordt de dosis verlaagd bij oudere patiënten en in geval van nier- (of lever)insufficiëntie. In deze gevallen start men met een lage dosis die geleidelijk wordt verhoogd, rekening houdend met de ernst van de ongewenste effecten en het klinisch effect.

In de praktijk kan men bij aanvang van de behandeling overwegen om de therapeutische dosis gedurende enkele dagen te verlagen om de ongewenste effecten, waaronder spijsverteringsstoornissen, te verminderen. Echter, de therapeutische dosis moet na deze korte periode wel worden bereikt.

De doseringen in de tabellen zijn deze die worden aanbevolen voor de ambulante behandeling van depressie. Ze houden rekening met de aanvangsdosis, ook bij risicopatiënten (ouderen, nier- of leverpatiënten), en met de maximale dosis in deze indicatie. Om een therapeutisch resultaat te bereiken, is het van cruciaal belang om de behandeling met antidepressiva niet te onderdoseren.

• Het initiële antidepressieve effect treedt gewoonlijk op na 2 tot 3 weken (meestal wordt de tijd tot de ‘steady state’ geschat op 5 tot 7 halfwaardetijden). Een positieve respons binnen de eerste twee weken is een belangrijke maat voor het welslagen van de behandeling.
• Het optimale therapeutische effect wordt doorgaans pas na 4-6 weken gezien (afhankelijk van de werkzame bestanddelen) (6-8 weken bij ouderen).

 

Soms treden al van bij de start van de behandeling ongewenste effecten op (bv. spijsverteringsstoornissen bij SSRI's). Dat kan een geleidelijke opstart van de dosis rechtvaardigen. Antidepressiva kunnen bij aanvang van de behandeling suïcidegedachten in de hand werken, vooral bij angstige depressieve mensen en bij mensen jonger dan 30 jaar.

TCA’s zijn toxisch bij overdosering en vereisen een nauwe opvolging. Het is belangrijk om de patiënt in deze periode zeer aandachtig op te volgen. De apotheker moet aandringen op een medische opvolging. De frequentie van de opvolging zal door de arts worden bepaald.  Idealiter vindt om de 1-2 weken een consultatie plaats tot een gunstige respons op de behandeling wordt vastgesteld, en daarna om de 2-4 weken.

Na 3 of 4 weken wordt de dosering opnieuw bekeken en zo nodig aangepast. Dosisaanpassingen gebeuren voorzichtig (trapsgewijs) en op individuele basis om patiënten op de minimaal werkzame dosis te houden.

VOS-specialiteiten (mei 2022)	Galenische vorm	Dosering	Aanbevolen innamemoment	Halfwaardetijd (gemiddeld)
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's)
Citalopram Cipramil® en gen.	Deelb. tabletten	10 tot 40 mg/dag in 1 gift	‘s Morgens Bij de maaltijd	33 u
Escitalopram Sipralexa® en gen.	Deelb. of orodisp. tabletten	5 tot 20 mg/dag in 1 gift	‘s Morgens Bij de maaltijd	33 u
Fluoxetine Prozac® en gen.	Gelulen Behalve Fluoxone® Divule = deelb. tabletten	20 tot 60 mg/dag in 1 gift	‘s Morgens Bij de maaltijd	4 dagen (actief metaboliet: 7-15 dagen)
Fluvoxamine Floxyfral® en gen.	Deelb. tabletten	50 tot 300 mg/dag in 1 tot 3 giften; max. 150 mg per dag in 1 gift	Indien 1 enkele gift: ‘s avonds Bij de maaltijd	20 u
Paroxetine Seroxat® en gen.	Deelb. tabletten (voor de meeste)	20 tot 50 mg/dag in 1 gift	‘s Morgens Bij de maaltijd	24 u
Sertraline Serlain® en gen.	Deelb. tabletten (voor de meeste)	50 tot 200 mg/dag in 1 gift	‘s Morgens Bij de maaltijd	26 u
Selectieve noradrenalineheropnameremmers
Reboxetine Edronax®	Deelb. tabletten	8 tot 12 mg/dag in 2 giften	‘s Morgens en ‘s avonds Bij of buiten de maaltijd	13 u
Serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's)
Duloxetine Cymbalta® en gen.	Enterische gel.*	30 tot 120 mg/dag in 1 gift	‘s Avonds Bij of buiten de maaltijd	12 u
Venlafaxine Efexor® en gen.	Gel. met verlengde afgifte** Behalve Teva® 225 mg = tabl. met verlengde afgifte	75 tot 375 mg/dag in 1 gift	‘s Morgens Bij de maaltijd	5 u (actief metaboliet: 11 u; 15 u voor vormen met verlengde afgifte)
Noradrenaline- en dopamineheropnameremmers
Bupropion Wellbutrin®	Tabl. met gereguleerde afgifte	150 tot 300 mg/dag in 1 gift	‘s Morgens Bij of buiten de maaltijd	20 u (actieve metabolieten 33 u en 37 u)

 

Tricyclische antidepressiva (TCA) en aanverwante geneesmiddelen
Amitriptyline Redomex®	Tabl.	10 tot 150 mg/dag in 1 of 3 giften	Bij eenmalige inname: 's avonds   Indien meerdere innames per dag, waarbij een van de doses hoger is: de hogere doses moeten worden ingenomen in de late namiddag of voor het slapengaan   Bij of buiten de maaltijd	25 u (actief metaboliet = nortriptyline)
Clomipramine Anafranil®	Tabl. behalve 75 mg = deelb. tabletten met verlengde afgifte	10 tot 250 mg/dag in 1 of 3 giften		21 u (actief metaboliet 36 u)
Dosulepine Prothiaden®	25 mg = gel. 75 mg = tabl.	50 tot 225 mg/dag in 1 of 3 giften		24 u
Imipramine Tofranil®	Tabl.	10 tot 200 mg/dag in 1 of 3 giften***		20 u
Nortriptyline Nortrilen®	Tabl.	25 tot 150 mg/dag in 1 of 3 giften	Bij eenmalige inname: 's morgens   Indien meerdere innames per dag, waarbij een van de doses hoger is: de hogere doses moeten worden ingenomen ’s morgens of bij begin van de dag   Bij of buiten de maaltijd	36 u
Monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers)
Moclobemide Generieken	Deelb. tabletten	300 tot 600 mg/dag in 2 giften	‘s Morgens en ‘s avonds Met maaltijd
Direct werkend op neuroreceptoren
Agomelatine Valdoxan®	Tabl.	25 tot 50 mg/dag in 1 gift	‘s Avonds Bij of buiten de maaltijd	1 tot 2 u
Mianserine Lerivon®	Tabl. (breuklijn deelt tabl. niet in gelijke delen)	30 tot 90 mg/dag in 1 of 3 giften; max. 60 mg in 1 gift	Bij eenmalige inname: ‘s avonds Bij of buiten de maaltijd	30 u
Mirtazapine Remergon® en gen.	Deelb. of orodisp. tabletten naargelang het merk	15 tot 45 mg/dag in 1 of 2 giften	Bij eenmalige inname: ‘s avonds  Bij of buiten de maaltijd	20 tot 40 u
Trazodon Nestrolan® en gen.	Deelb. tabletten (EG® deelbaar in 4)	100 tot 400 mg/dag in 1 of 3 giften	Bij eenmalige inname: ‘s avonds Bij de maaltijd bij  spijsverteringsintolerantie	5 tot 13 u

 

Andere
Vortioxetine Brintellix®	Tabl.	5 tot 20 mg/dag in 1 gift	Bij of buiten de maaltijd	66 u
Sint-janskruid Hyperiplant®	Tabl.	600 tot 900 mg/dag in 2 tot 3 giften	Bij of buiten de maaltijd	37 u (hypericine)
Lithiumzouten Camcolit®	Deelb. tabletten	Dosering individueel te bepalen: 400 mg tot 1,2 g/dag in 2 tot 3 giften****	Bij of buiten de maaltijd	24 tot 50 u (Li+) ! Afhankelijk van de duur van de behandeling, de nierfunctie en de leeftijd van de patiënt

* Enterische gelulen zijn gelulen met microkorrels (pellets) omhuld met een maagsapresistente coating die de afbraak van duloxetine in het zure milieu van de maag moet voorkomen (vorming van een toxisch derivaat). Deze korrels mogen niet worden geplet noch stukgebeten! 

** Deze specialiteiten met verlengde afgifte zijn verkrijgbaar in de vorm van gelulen die pellets met verlengde afgifte bevatten of gelulen die tabletten met verlengde afgifte bevatten:  

1. Gelulen met gecoate pellets: deze gelulen mogen eventueel worden geopend, maar de pellets mogen niet worden geplet, stukgebeten noch gekauwd want dat vernietigt de verlengde afgifte. Deze vormen zijn verkrijgbaar in de doseringen 37,5 mg, 75 mg en 150 mg (Efexor Exel®, Venlafaxine Mylan®).
2. Gelulen met gecoate tabletten: deze gelulen mogen eventueel worden geopend; men mag er wel een enkele tablet van innemen als men de dosis wil verdelen. Zo wordt de verlengde afgifte behouden. De dosering van de tabletten verschilt naargelang de specialiteiten (situatie op 24/05/22) :

• Venlafaxine Apotex® 75 mg = 2 tabl. van 37,5 mg; Apotex 150 mg = 3 tabl. van 50 mg
• Venlafaxine EG® en Sandoz® 37,5 mg = 3 tabl. van 12,5 mg; EG 75 mg = 6 tabl. van 12,5 mg ; EG 150 mg = 12 tabl. van 12,5 mg ; idem voor Sandoz®

*** Gezien de aanbevolen dosering bij depressie, is sinds september 2021 het uit de handel nemen van de dosering van 25 mg problematisch omdat patiënten dan 5-10 tabletten per dag moeten innemen om de gemiddelde dosis te bereiken.

**** Lithiumcarbonaat kan 1x/dag worden toegediend, maar 2x/dag om de 12 uur is raadzamer om plasmapieken te vermijden.

De duur van de behandeling hangt af van de indicatie. Bij een depressie moet, in geval van gunstige respons, de behandeling met antidepressiva lang genoeg worden volgehouden (4 tot 6 maanden) om herval te voorkomen. Bij ernstige of terugkerende depressieve episoden kan de duur van de onderhoudsbehandeling worden verlengd tot een jaar of langer.

Bron: https://depressiehulp.be/herstel-medicatie

Ongewenste effecten die bij de meeste antidepressiva voorkomen (behalve lithium)
Ongewenste effecten		Aanpak
Spijsverteringsstoornissen	Misselijkheid, frequente ongemakken t.h.v de spijsvertering, diarree Vaak evenredig aan de gebruikte dosis	De patiënt informeren en, indien nodig, de aanvangsdosis geleidelijk opdrijven tot de therapeutische dosis en inname tijdens de maaltijd
Beven	Voornamelijk gelinkt aan het anticholinerge effect	De patiënt informeren
Andere centrale effecten (grote individuele variabiliteit)	Vooral bij aanvang van de behandeling: angst, agitatie, duizeligheid, hoofdpijn, anorexie, vijandigheid, slapeloosheid	De patiënt informeren
Seksuele stoornissen	Impotentie, verminderd libido, anorgasmie, ejaculatiestoornissen	Als de problemen aanhouden, kan vervanging door een ander geneesmiddel overwogen worden. Het is aangewezen om bij het begin van de behandeling te informeren over deze stoornissen.
Overmatig zweten	Invloed op de thermoregulatie en transpiratie	In geval van hittegolf bij mensen met het grootste risico (geïsoleerde oudere patiënten, patiënten met chronische aandoeningen): de chronische behandeling herevalueren en indien nodig de dosis verminderen Voor voldoende hydratatie zorgen. De patiënt informeren.
Verlaging van de convulsiedrempel (vooral bij hoge doses)	De combinatie met andere geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen, verhoogt het risico op convulsies	Patiënten die deze geneesmiddelen nemen, informeren en opvolgen   In geval van voorgeschiedenis van convulsies, contact opnemen met de arts
Ontwenningsverschijnselen (bij abrupt stoppen van de behandeling)	Manifesteren zich in duizeligheid, misselijkheid, lethargie, hoofdpijn, angst, paresthesieën, lipothymie**, evenwichtsstoornissen, beven, zweten, slapeloosheid en nachtmerries	De antidepressieve behandeling* mag niet abrupt worden gestopt, tenzij om dwingende reden (bv. een ernstige ongewenst effect).
Hyponatriëmie (komt vaker voor bij SSRI's, venlafaxine, duloxetine, vortioxetine)	Vooral in combinatie met andere hyponatriëmische geneesmiddelen (diuretica, desmopressine, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, hypoglykemiërende sulfonamiden) of in geval van hartinsufficiëntie, cirrose, bijnierinsufficiëntie. Hyponatriëmie treedt geleidelijk op.	De patiënt informeren. In geval van combinatie met andere hyponatriëmische geneesmiddelen bij oudere patiënten: controleren of opvolging van de natriumspiegel is voorzien
Serotoninesyndroom (vooral bij MAO-remmers, TCA's, SSRI's, duloxetine, venlafaxine, mianserine, mirtazapine, sint-janskruid)	Vooral in combinatie met geneesmiddelen met een serotonerg effect of in geval van overdosering.   Klinische tekenen: agitatie, myoclonieën, verwardheid, gestoorde coördinatie, koorts, zweten, hyperthermie, beven, diarree	De patiënt informeren en nagaan of hij/zij de tekenen ervan kan herkennen. Het optreden van deze klinische tekenen bij aanvang van de behandeling of tijdens een dosisverhoging vereist een medische interventie en stopzetting van de behandeling! Wanneer een serotonerg geneesmiddel wordt toegevoegd aan een behandeling bij een patiënt die al een serotonerg geneesmiddel neemt, moet deze geleidelijk worden gestart.
Verhoogd risico op suïcidegedachten en automutilatie	Meer uitgesproken bij kinderen en adolescenten	De patiënt en, indien nodig, diens familie op de hoogte brengen dat elk probleem met de arts moet worden besproken
*Ontwenning: De symptomen treden gewoonlijk plots op binnen enkele dagen na het stopzetten van de medicatie en verdwijnen snel (meestal binnen 24 uur) na hervatting van de behandeling. Door de lange halfwaardetijd van fluoxetine (4-6 dagen) en zijn actieve metaboliet, norfluoxetine (4-16 dagen), is het mogelijk dat er geen ontwenningsverschijnselen optreden. ** Lipothymie: Milde, kortstondige malaise die gepaard gaat met een gevoel van naderende bewusteloosheid, wat overeenkomt met de aanloopfase naar syncope.

Specifieke ongewenste effecten
Ongewenste effecten		Aanpak
SSRI
Verlenging van het QT-interval  (met citalopram en escitalopram in geval van overdosering)	Risico op torsade de pointes. Voorzichtigheid is geboden, vooral bij oudere patiënten die worden behandeld met andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen (bv. andere antidepressiva, antipsychotica, ...), in geval van hypokaliëmie of bij gebruik van hypokaliëmische geneesmiddelen (lisdiuretica, corticosteroïden, contactlaxativa, ...), in geval van bradycardie of gebruik van bradycardiserende geneesmiddelen (diltiazem, verapamil, antiaritmica, bètablokkers, centrale antihypertensiva, digitalis, ...)	De patiënt informeren Hartritme bewaken/opvolgen Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met andere QT-verlengende, bradycardiserende of hypokaliëmische geneesmiddelen (➚ risico op torsades de pointes) Zelfmedicatie vermijden, zoals contactlaxativa zonder medisch advies
Risico op bloedingen, vooral gastro-intestinale	Groter risico bij oudere patiënten (80-plussers) of patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding of behandeld met NSAID's, acetylsalicylzuur, anticoagulantia of antiaggregantia	Deze patiënten informatie geven over de tekenen van een gastro-intestinale bloeding  (zwarte ontlasting, vermoeidheid, ...) Bij symptomen de arts contacteren
Andere antidepressiva De intensiteit van de ongewenste effecten kan van molecule tot molecule verschillen
Anticholinerge effecten (hoofdzakelijk TCA en aanverwante geneesmiddelen, paroxetine)	De effecten worden versterkt bij combinatie met atropineachtige geneesmiddelen (= anticholinergica) Oudere patiënten zijn hiervoor gevoeliger - Perifere effecten: droge mond en ogen, verminderd zweten, misselijkheid en obstipatie, mydriasis en accommodatiestoornissen, urineretentie, duizeligheid, voorbijgaande bradycardie gevolgd door tachycardie. Soms opstoot van gesloten hoek glaucoom - Centrale effecten: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, …	De patiënt informeren Hygiëne- en dieetmaatregelen om obstipatie te voorkomen Mondhygiëne en regelmatig tandenpoetsen zijn aanbevolen om cariës te vermijden Consultatie bij de arts indien de symptomen verergeren   Risicosituaties zijn: prostaathypertrofie of urineretentie, chronische obstipatie, gesloten hoek glaucoom, gastro-oesofageale reflux
Sedatie, verwardheid (de meeste TCA's, mianserine, mirtazapine en trazodon)	Wordt versterkt bij gebruik van stoffen die het centraal zenuwstelstel onderdrukken, alcohol of andere kalmerende middelen	De patiënt informeren Voorzichtigheid is geboden bij het besturen van een voertuig of gebruik van machines Valrisico (oudere patiënten)
Gewichtstoename (vooral met TCA, mirtazapine en mianserine)		De patiënt informeren en aanbevelen om het gewicht op te volgen, om voeding en lichaamsbeweging aan te passen
Slapeloosheid, agitatie (vooral met clomipramine, moclobemide, duloxetine, venlafaxine, bupropion, agomelatine)		De patiënt informeren
Orthostatische hypotensie (vooral met TCA)	Daling van de bloeddruk binnen 5 minuten na overgang van liggende naar staande houding die gepaard gaat met lipothymie, duizeligheid of syncope	De patiënt informeren dat als deze symptomen zich voordoen, hij/zij de arts moet verwittigen Voorzichtigheid is geboden bij het besturen van een voertuig of gebruik van machines Valrisico (oudere patiënten)
Hartritmestoornissen (vooral met TCA)	Gelinkt aan het anticholinerge effect; onder andere oudere patiënten zijn hier gevoeliger voor	De patiënt informeren dat als hartkloppingen optreden, hij/zij de arts moet verwittigen
Verhoogde bloeddruk (vooral met venlafaxine (dosisafhankelijk))		Zorgen voor bloeddrukcontrole bij aanvang van de behandeling en opvolging van de bloeddruk tijdens de behandeling

 

SSRI, reboxetine
Alle	Combinatie met MAO-remmers
Citalopram, escitalopram	Andere risicofactoren voor torsades de pointes (bv combinatie van QT-verlengende geneesmiddelen, bradycardie, hypokaliemie)
Fluoxetine, paroxetine, sertraline	Levercirrose
TCA
Alle	Combinatie met MAO-remmers
	Recent myocardinfarct en hartritmestoornissen, hartgeleidingsstoornissen (vooral atrioventriculair blok)
	Gesloten hoek glaucoom, refluxoesofagitis, prostaathypertrofie, darmatonie, paralytische ileus, ernstige colitis ulcerosa, myasthenia gravis
Amitriptyline, dosulepine	Leverinsufficiëntie
SNRI
Alle	Combinatie met MAO-remmers
Duloxetine, venlafaxine	Ongecontroleerde arteriële hypertensie
Duloxetine	Ernstige nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie
Venlafaxine	Levercirrose
Bupropion
	Combinatie met MAO-remmers
	Ernstige leverinsufficiëntie
	Tumor ter hoogte van het centrale zenuwstelsel (CZS) en acute alcohol- of benzodiazepine-ontwenning (verhoogd risico op convulsies)
	Voorgeschiedenis van convulsies, boulimia of anorexia nervosa
Moclobemide
	Andere antidepressiva Dextromethorfan (ernstige centrale effecten)   Tussen de behandeling met SSRI's en de behandeling met moclobemide is een wash-outperiode nodig van minstens een week
	Feochromocytoom
Antidepressiva die direct werken op de neuroreceptoren
Alle	Combinatie met MAO-remmers
Agomelatine	Patiënten ouder dan 75 jaar, dementie, transaminasespiegels 3 keer hoger dan normaal; leverinsufficiëntie.
Mianserine et trazodon	Acuut myocardinfarct, hartritmestoornissen (vooral atrioventriculair blok).
Mianserine	Leverinsufficiëntie
Andere
Vortioxetine	Combinatie met MAO-remmers
Sint-janskruid	Combinatie met MAO-remmers

Interacties beschreven met ALLE antidepressiva
Interagerende geneesmiddelen of bestanddelen	Gevolgen	Aanpak
Geneesmiddelen die het CZS onderdrukken   Alcohol	Potentialisatie van de centrale ongewenste effecten	Alcohol vermijden Bij associatie met andere stoffen die het  centraal zenuwstelsel onderdrukken, de behandeling geleidelijk opstarten De patiënt informeren over contact met de voorschrijvende arts in geval van problemen (wijziging van de behandeling of aanpassing van de behandeling of aanpassing van de dosis)
Geneesmiddelen die hyponatriëmie kunnen  veroorzaken (diuretica, desmopressine, venlafaxine, duloxetine, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, hypoglykemische sulfonamiden)	Oudere personen hebben een groter risico Hyponatriëmie treedt meestal op binnen 15 dagen na starten van het geneesmiddel	Risicopatiënten informeren Controleren of opvolging van de natriumspiegel is voorzien
Bestanddelen met een serotonerge werking (de meeste antidepressiva, tramadol, ergotderivaten, dextromethorfan, fentanyl, hydromorfon, oxycodon, lithium, triptanen, sint-janskruid, bupropion, MAO-b-remmers, …)	Verhoogde toxiciteit en risico op serotoninesyndroom	Indien dergelijke combinaties noodzakelijk zijn, moet de behandeling geleidelijk worden opgestart of moet de dosis geleidelijk worden verhoogd, met opvolging van de ongewenste effecten.   Regelmatige controle is nodig en de patiënten moeten geïnformeerd worden over de klinische tekenen van serotoninesyndroom
Geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (antipsychotica, andere antidepressiva, lithium, baclofen, bupropion, triptanen, ergotderivaten, tramadol, chinolonen, anticholinesterase-geneesmiddelen, …)   Plotse stopzetting van benzodiazepinen of alcohol	Additieve convulsieve effecten, risico op convulsies Oudere patiënten zijn hiervoor gevoeliger	De patiënt informeren Intensieve opvolging/monitoring bij aanwezigheid van andere risicofactoren voor convulsies (epilepsiepatiënten, koorts, gebruik van middelen zoals amfetaminen of cocaïne, enz.)
Moclobemide (MAO-A-remmer), rasagiline, safinamide en selegiline (MAO-B-remmer, geïndiceerd bij de ziekte van Parkinson)	Risico op aanvallen van hypertensie en hoge koorts die fataal kunnen zijn	Combinatie is tegenaangewezen De MAO-remmer stoppen minstens twee weken voor de start van de behandeling met een ander antidepressivum Tussen de stopzetting van fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram en de opstart van de behandeling met een niet-selectieve MAO-remmer moet een periode van ten minste een week in acht worden genomen; na het stopzetten van fluoxetine: ten minste 5 weken

SSRI-specifieke interacties
Substraten van bepaalde iso-enzymen van cytochroom P450	SSRI's zijn, op verschillende manieren, substraten en remmers van bepaalde cytochroom P450 iso-enzymen: zie BCFI [1]	Individueel te evalueren (afhankelijk van specifieke situatie en/of relevantie)
Tamoxifen	Vooral met paroxetine en fluoxetine (CYP2D6-remmers); daling van de plasmaspiegels van de actieve metaboliet van tamoxifen (vermindering van het verwachte effect)	Toediening van paroxetine of fluoxetine vermijden bij vrouwen die met tamoxifen worden behandeld De arts contacteren
Anticoagulantia, NSAID's, acetylsalicylzuur, antiplaatjesmedicatie	Verhoogd risico op bloedingen, vooral gastro-intestinale bloedingen	De patiënt informatie geven over de tekenen van een gastro-intestinale bloeding (zwarte ontlasting, vermoeidheid, enz.) In voorkomend geval, de arts contacteren
Specifieke interacties met ANDERE antidepressiva
Geneesmiddelen met anticholinerge werking Met paroxetine, alle TCA's (amitriptyline, clomipramine, dosulepine, imipramine, nortriptyline)	Verhoogd risico op atropineachtige ongewenste effecten (anticholinergica) Oudere patiënten zijn gevoeliger - Perifere effecten: droge mond en ogen, verminderd zweten, misselijkheid en obstipatie, mydriasis en accommodatiestoornissen, urineretentie, duizeligheid, voorbijgaande bradycardie gevolgd door tachycardie. Soms opstoot van gesloten hoek glaucoom - Centrale effecten: verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties, …	De patiënt informeren Hygiëne- en dieetmaatregelen om obstipatie te voorkomen Mondhygiëne en regelmatig tandenpoetsen worden aanbevolen om cariës te vermijden Consultatie bij de arts indien de symptomen verergeren   Risicosituaties zijn: prostaathypertrofie of urineretentie, chronische obstipatie, gesloten-hoekglaucoom, gastro-oesofageale reflux
Substraten en/of inductoren en/of remmers van bepaalde cytochroom P450-iso-enzymen	Antidepressiva zijn op verschillende manieren substraten en/of remmers of inductoren van bepaalde cytochroom P450-iso-enzymen: zie BCFI [1]	Individueel te evalueren (afhankelijk van specifieke situatie en/of relevantie)
Centrale antihypertensiva Vooral met amitriptyline, clomipramine en imipramine	Risico op verminderd hypotensief effect van centrale antihypertensiva	De patiënt informeren Zorgen voor regelmatige bloeddrukcontrole door de arts
Sympathicomimetica (pseudo-efedrine, fenylefrine, ...) Vooral met TCA, moclobemide	Verhoogd risico op tachycardie en hypertensie	De patiënt informeren Controleren van de bloeddruk tijdens de duur van de behandeling

[1] BCFI | Interacties van geneesmiddelen: tabel van cytochroom P450-substraten, -inductoren en -remmers.

Helaas weet de apotheker niet van meet af aan voor welke indicatie het geneesmiddel werd voorgeschreven. Dat betekent dat de apotheker de patiënt voorzichtig moet bevragen om hem/haar de juiste informatie te kunnen geven en zo het vertrouwen van de patiënt in de behandeling te versterken. 

Het voorschrijven van een antidepressivum bij depressie moet onderdeel zijn van een gedeelde en weloverwogen besluitvorming door de voorschrijver met de patiënt. Dit voorschrift gaat idealiter gepaard met niet-medicamenteuze maatregelen (bv. psychotherapie).

Antidepressiva hebben een welomschreven plaats bij depressie dewelke de apotheker moeten blijven uitleggen. Motivatie, vertrouwen en medewerking van de patiënt is essentieel voor een succesvolle behandeling.

De apotheker moet aandacht hebben voor de ongewenste effecten en de gevolgen van interacties, vastgesteld bij de eerste aflevering of tijdens de behandeling (ook deze waarvoor geen direct contact met de voorschrijver noodzakelijk was). De apotheker zal de patiënt indien nodig doorverwijzen naar de arts. Hij/zij zal ervoor zorgen dat de patiënt de innamemomenten en de begeleidende adviezen goed begrijpt.

De behandeling vereist een regelmatige medische opvolging en het naleven van zowel de medicamenteuze als de niet-medicamenteuze behandeling. Men deelt de patiënt mee dat plots stoppen met de medicatie ontwenningsverschijnselen kan veroorzaken en niet toegelaten is zonder overleg met de voorschrijver. Om het risico op herval te vermijden krijgt de patiënt informatie over het feit dat de behandeling lang duurt, minstens 6 maanden (soms 1 jaar bij oudere personen). Een regelmatige opvolging laat toe de ongewenste effecten onder controle te houden en het verloop van de aandoening te bespreken met de patiënt. De frequentie van de opvolging wordt bepaald door de voorschrijver, maar het interval is korter in het begin van de behandeling (controle van het effect, bespreking van de ongewenste effecten, eventuele aanpassingen, ...) met een frequentie van één consultatie per week of om de 2 weken, en vervolgens meer gespreid (2 tot 4 weken).

Serotoninesyndroom

Kan zich voordoen bij gelijktijdig gebruik van verschillende serotonerge geneesmiddelen, bij overdosering, of na het te snel instellen van een serotonerg geneesmiddel na stopzetting van een ander serotonerg geneesmiddel.

• Belangrijkste geneesmiddelen met serotonerge werking:
  • Antidepressiva, lithiumzouten
  • Triptanen
  • MAO-B-remmers (gebruikt bij de ziekte van Parkinson): selegiline, rasagiline, safinamide
  • Morfineanalgetica: hydromorfon, pethidine, tramadol, fentanyl, oxycodon, methadon, tapentadol
  • Andere: bupropion, dextromethorfan, linezolide, methylfenidaat, amfetaminen, drugs (cocaïne, xtc, lsd), …
• Meest typische symptomen:
  • psychische stoornissen (agitatie, verwardheid, hypomanie), coma,
  • autonome regulatiestoornissen (hypotensie of hypertensie, tachycardie, rillingen, hyperthermie, zweten)
  • motorische stoornissen (myoclonieën, hypertonie, beven)
  • spijsverteringsstoornissen (diarree).

Deze symptomen kunnen plots of geleidelijk optreden, gelijktijdig of na elkaar; in meer dan de helft van de gevallen treden de symptomen op binnen 6 uur na toediening van het geneesmiddel of na verhoging van de dosering.

• Bij vermoeden van een serotoninesyndroom is het belangrijk de verdachte geneesmiddelen zo snel mogelijk te stoppen. De symptomen verdwijnen doorgaans spontaan binnen 24 tot 72 uur. Ziekenhuisopname met hartbewaking wordt aanbevolen om de symptomen op te volgen; in ernstige gevallen (bv. hyperthermie, autonome regulatiestoornissen, delirium met agitatie) is intensieve zorg vereist.

 

Suïcidegedachten

Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva suïcidegedachten en automutilatie kunnen uitlokken bij personen jonger dan 30 jaar, vooral kinderen en adolescenten. Bovendien is er onvoldoende bewijs van hun doeltreffendheid (met mogelijke uitzondering van fluoxetine) in deze leeftijdsgroep (kinderen en adolescenten). Daarnaast kan men bij volwassenen voor geen enkel antidepressivum een verhoogd risico op suïcidegedachten uitsluiten.

De apotheker moet bijzondere aandacht schenken aan dit ernstig ongewenste effect, zowel bij eerste aflevering als bij de opvolging van de medicatie, en de patiënt bij de geringste twijfel naar zijn arts te verwijzen.

 

Antidepressiva en zwangerschap

Over het algemeen geldt dat het niet behandelen van een matige tot ernstige depressie tijdens de zwangerschap nadelige effecten kan hebben voor moeder en kind, zoals een vroeggeboorte of te laag geboortegewicht [1]. De gegevens over het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap zijn echter beperkt, zowel qua werkzaamheid als qua risico voor de pasgeborene. Van geen enkel antidepressivum is aangetoond dat het veilig kan worden gebruikt in het eerste trimester van de zwangerschap.

Voor tricyclische antidepressiva en aanverwante geneesmiddelen en SSRI's is er onvoldoende bewijs om een teratogeen effect te kunnen uitsluiten (hartafwijkingen bij SSRI's, met name paroxetine). De gegevens zijn geruststellend voor fluoxetine, citalopram, sertraline en amitriptyline, clomipramine, imipramine en nortriptyline [2].

Het gebruik van SSRI's aan het eind van de zwangerschap stelt 20 tot 30% van de pasgeborenen bloot aan neonatale stoornissen, agitatie, tonus- en zuigstoornissen, convulsies, hyponatriëmie, pulmonale hypertensie, ontwenningsverschijnselen.

Bij monoamine-oxidaseremmers zijn er vermoedens van een teratogeen effect. Er is met deze geneesmiddelen ook een risico op hypertensieve crisis bij de moeder.

Een niet-medicamenteuze behandeling heeft de voorkeur, maar het instellen of voortzetten van een antidepressieve behandeling kan in sommige gevallen gerechtvaardigd zijn.

Bij de beslissing om de antidepressieve behandeling te staken bij een vrouw die een zwangerschap plant of begint, moet rekening worden gehouden met het risico op recidief van de depressie.

De rol van de apotheker is ervoor te zorgen dat de voorschrijver op de hoogte is van de zwangerschap van de patiënte en dat de patiënte eventuele wijzigingen in haar behandeling correct heeft begrepen.

 

Antidepressiva en borstvoeding

Als tijdens de borstvoedingsperiode met een SSRI wordt gestart, dan gaat de voorkeur uit naar sertraline of paroxetine. Als een vrouw al tijdens haar zwangerschap een SSRI gebruikte, kan zij deze blijven gebruiken tijdens de borstvoeding [3].

Citalopram (en zijn metabolieten) wordt afgescheiden in de moedermelk, met concentraties 2 tot 3 maal hoger dan in serum. Volgens de SKP van escitalopram is borstvoeding tijdens de behandeling niet aangewezen. Voor andere SSRI's is de overgang in de melk gering, zodat ze de voorkeur verdienen. Nochtans kan men CZS-toxiciteit bij zuigelingen (overmatige slaperigheid met verlies van eetlust en gewichtsverlies) bij herhaald gebruik niet uitsluiten.

Tricyclische antidepressiva en aanverwante geneesmiddelen worden beperkt afgescheiden in de moedermelk en de effecten ervan op de pasgeborene zijn niet goed gekend. CZS-toxiciteit kan niet worden uitgesloten bij herhaald gebruik. De anticholinerge werking van deze antidepressiva kan de lactatie inhiberen.

Voor de andere antidepressiva zijn er veel minder gegevens beschikbaar.

 

[1]www.lareb.nl/mvm-kennis-pagina?id=71&naam=SSRI%27s+tijdens+de+zwangerschap
[2] www.bcfi.be
[3] www.lecrat.fr

• Alle antidepressiva kunnen onttrekkingsverschijnselen veroorzaken bij stopzetting
• Het hoofddoel van progressief afbouwen is het vermijden van ernstige onttrekkingsverschijnselen
• Personen kunnen sterk verschillen in hun gevoeligheid voor het ervaren van onttrekkingsverschijnselen
• Onttrekkingsverschijnselen worden vaak niet herkend en de symptomen worden soms verward met terugval in een depressie.
• Er is niet één gouden standaard over de optimale manier om antidepressiva af te bouwen, omwille van gebrek aan evidentie.

Het is aanbevolen om samen met de arts en de patiënt te beslissen over de afbouw van antidepressiva. Hierbij is het van belang om de patiënt in te lichten over (het mogelijk optreden van) onttrekkingsverschijnselen bij stopzetting van antidepressiva. Daarnaast is het belangrijk om de patiënt regelmatig op te volgen en een goede begeleiding te voorzien.

Het risico op onttrekkingsverschijnselen vermindert wanneer meer geleidelijk wordt afgebouwd. Hierbij wordt volgend principe gehanteerd: ‘stop slow as you go low’ (zie verder)

Indien er na dosisreductie te veel onttrekkingsverschijnselen optreden, kan de dosis teruggebracht worden naar de vorige dosis waar er geen klachten waren. Deze dosis moet dan een tijdje worden aangehouden.

Bij het afbouwen moeten antidepressiva best niet om de dag worden gedoseerd, omdat dit grote veranderingen in plasmaconcentratie geeft met een risico op onttrekkingsverschijnselen.

Alle antidepressiva kunnen onttrekkingsverschijnselen veroorzaken bij stopzetting.

Het hoofdoel van progressief afbouwen is het vermijden van ernstige ontrekkingsverschijnselen.

Personen kunnen sterk verschillen in hun gevoeligheid voor het ervaren van onttrekkingsverschijnselen. Zo kunnen sommige patiënten stoppen zonder problemen, bij andere daarentegen lukt het niet om hun antidepressivum te stoppen ondanks een trage afbouw.

Frequent voorkomende onttrekkingsverschijnselen van SSRI’s en SNRI’s zijn griepachtige verschijnselen, slaapstoornissen, misselijkheid, evenwichtsproblemen, sensorische symptomen en psychische klachten (bv. angst, somberheid, prikkelbaarheid). Dit is gelijkaardig bij TCA’s, maar sensorische symptomen treden niet op met de TCA’s; parkinsonisme en ernstige evenwichtsproblemen lijken dan weer typisch voor het staken van TCA’s.

Aanvullend kan nog gedacht worden aan psychische klachten zoals angst, somberheid, verhoogde prikkelbaarheid of irritatie of gevoel van ontremming. In aanvulling hierop kunnen ook extrapiramidale verschijnselen (bewegingsstoornissen en/of tremoren) en cognitieve stoornissen of hartritmestoornissen in zeldzamere gevallen optreden.

Onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden na gebruik van een antidepressivum gedurende tenminste één maand, en ontstaan meestal zo’n 2-4 dagen na het geheel stoppen van het antidepressivum. Bij sommige patiënten duren ze hooguit enkele weken, maar ze kunnen bij een aantal patiënten meerdere maanden aanhouden. Onttrekkingsverschijnselen verdwijnen meestal volledig binnen 24 uur als het oorspronkelijke antidepressivum, of een farmacologisch vergelijkbaar middel, wordt hervat.

Indien er gaandeweg het afbouwen lichte of matige onttrekkingsverschijnselen optreden, zijn deze meestal voorbijgaand. Zo nodig kunnen deze symptomatisch met medicatie worden behandeld (bv. slapeloosheid kortdurend behandelen met een benzodiazepineagonist). Als de onttrekkingsverschijnselen ernstig zijn, kan het antidepressivum in overleg en afstemming met de patiënt in dosering worden teruggebracht naar de vorige dosering waarbij geen symptomen optraden. De onttrekkingsverschijnselen zullen dan gewoonlijk binnen 24 uur verdwijnen. Daarna kan het antidepressivum geleidelijker (qua tempo en/of doseringsstappen) worden afgebouwd. Verder kan er in ernstige gevallen van onttrekking een additionele medicamenteuze behandeling nodig zijn om deze moeilijke periode te overbruggen.

Onttrekkingsverschijnselen in de vorm van psychische klachten worden soms ten onrechte geïnterpreteerd als een terugval van de depressie of de angststoornis. Het onderscheid tussen onttrekkingsverschijnselen en een terugval is van belang, maar niet altijd eenvoudig. Enkele verschillen:

• Snelheid van optreden: onttrekkingsverschijnselen ontstaan meestal binnen een paar dagen na stoppen of dosisverlaging, eerder zelden na meer dan 1 week. Een terugval van depressie daarentegen treedt typisch minstens 2 à 3 weken na het stoppen van het antidepressivum op, met een geleidelijke verergering van de symptomen van depressie.
• Snelheid van verdwijnen bij herstarten van het antidepressivum: onttrekkingsverschijnselen verdwijnen binnen enkele dagen (meestal binnen de 24 uur) als de medicatie (of de voorgaande dosis) wordt herstart.
• Aard van de symptomen: typische onttrekkingsverschijnselen zoals duizeligheid, nausea en shockachtige gewaarwordingen verschillen van de symptomen van depressie of angst

Enkele risicofactoren voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen zijn:

• eerdere mislukte stoppogingen
• antecedenten van onttrekkingsverschijnselen door therapieontrouw, het missen van een dosis of ‘drug holiday’
• gebruik van hogere dosissen (dan de gebruikelijke) tijdens de behandeling.

 

Tabel 1: gebruikelijke doseringen van antidepressiva (volgens BCFI)

Citalopram	20 mg per dag
Escitalopram	10 mg per dag
Fluoxetine	20 mg per dag
Fluvoxamine	100 mg per dag
Paroxetine	20 mg per dag
Sertraline	50 mg per dag
Duloxetine	60 mg per dag
Venlafaxine	75 mg per dag
Amitryptiline	75 mg per dag

 

Als er vooraf géén risicofactoren aanwezig zijn, zijn over het algemeen lichte onttrekkingsverschijnselen te verwachten. Als er vooraf wel (een) risicofactor(en) aanwezig is/zijn, zijn over het algemeen sterkere onttrekkingsverschijnselen te verwachten.

Bij stopzetting van een antidepressivum wordt de dosering van het antidepressivum geleidelijk afgebouwd om onttrekkingsverschijnselen, die bij abrupt stoppen kunnen optreden, zoveel mogelijk te voorkomen.

Er zijn verschillende afbouwschema's mogelijk. Het voorgestelde afbouwschema kan variëren in functie van aanwezigheid van risicofactoren zoals hierboven beschreven. In aanwezig van significante risicofactoren, wordt een ‘trager’ schema voorgesteld.

Het afbouwen verloopt als volgt in afwezigheid van significante risicofactoren: eerst wordt in een periode van minimaal 4 weken afgebouwd tot de gebruikelijke dosering. Na minstens 2 weken op de gebruikelijke dosering, kan de dosis worden gehalveerd en na een periode van 4 weken gestopt. Voor fluoxetine wordt (o.w.v. de lange halfwaardetijd) geen halveringsstap voorzien. Bij patiënten die bij het begin van de afbouw reeds op de gebruikelijke dosering staan, kan de dosis worden gehalveerd en na een periode van 4 weken worden gestopt (voor fluoxetine is ook hier weer geen halveringsstap voorzien). Afbouwen is mogelijk met commercieel beschikbare preparaten.

Het afbouwen verloopt als volgt in aanwezigheid van significante risicofactoren: eerst wordt in een periode van minimaal 4 weken afgebouwd tot de gebruikelijke dosering. Na het aanhouden van deze gebruikelijke dosis gedurende minstens 2 weken, wordt een hele trage afbouw aanbevolen met stappen van 1 week. Hierbij wordt het principe: ‘stop slow as you go slow’ gehanteerd (zie hierboven). Deze afbouwdoseringen benaderen een daling van 10% in de serotoninetransporterbezettingsgraad per stap. Afbouwen op deze manier vereist magistrale bereidingen.

Volgend principe blijft algemeen geldig: indien er na een dosisvermindering te veel onttrekkingsverschijnselen zijn of indien de afbouw als te moeilijk wordt ervaren, kan de dosis, na overleg met de patiënt, tijdelijk verhoogd worden naar de dosis waarbij er geen klachten waren, en kan beslist worden om trager af te bouwen (qua tempo en/of qua doseringsstappen).

 

 

Switchen tussen antidepressiva wordt soms toegepast wanneer een specifiek antidepressivum onvoldoende effect heeft (en de dosering, duur en therapietrouw optimaal zijn), of ingeval van hinderlijke ongewenste effecten.

Er kan worden overgeschakeld van een TCA naar een SSRI of omgekeerd. Ook kan worden omgeschakeld van een SSRI naar een ander SSRI, venlafaxine, duloxetine, mirtazapine of bupropion. Hierbij kan de dosis van het eerste antidepressivum worden gehalveerd en een week later kan dit antidepressivum worden gestaakt; na nog een week wordt het nieuwe antidepressivum ingeslopen. Ook kan tegelijkertijd met het halveren van de dosis van het eerste antidepressivum het tweede worden ingeslopen.

Direct omschakelen van een SSRI naar een ander SSRI, nortriptyline, mirtazapine, bupropion of venlafaxine is mogelijk. Er moet dan wel rekening worden gehouden met interacties door remming van CYP2D6 door fluoxetine.

Concrete adviezen over switchen van antidepressiva zijn beschikbaar op ‘Psychiatrienet’ (zie bronnen – in het Engels).

Bij elke manier van en poging tot afbouw, geldt dat de patiënt moet worden begeleid en toelichting moet krijgen over de onttrekkingsverschijnselen. Dit is ook van toepassing op switchen tussen antidepressiva. Het is belangrijk dat de patiënt op de hoogte is van verschillende symptomen en klachten die hierbij kunnen optreden zodat hij/zij zich kan voorbereiden op wat (mogelijk) komen gaat. Daarnaast kunnen patiënten die reeds lange tijd antidepressiva gebruiken angst hebben voor een terugval in een depressie. Hierbij kan uitgelegd worden wat de verschillen zijn tussen onttrekkingsverschijnselen en een terugval.

• BCFI folia juni 2022: handvaten voor het afbouwen van antidepressiva
• KNMP Kennisbank Informatorum medicamentorum: ‘Psychofarmaca’ (laatst geconsulteerd 7/6/2022)
• CME online: Depressie, nergens meer plezier in? (laatst geconsulteerd op 7/6/2022)
• Psychiatrienet: www.psychiatrienet.nl/switchtabel/show?id=SwitchAntidepressants (laatst geconsulteerd op 7/6/2022)

 

Interessante patiëntenfolder:

• www.antidepressiva.nl/images/INFOGRAPHIC_4.pdf